眼内レンズ展望 アイハンス vs Vivity

当院では、多焦点レンズ以外、全症例でアイハンスを挿入している。

そのためか、他院で「どんなレンズを入れても一緒」といわれ、当院で「アイハンス挿入を希望して来院」という患者さんがおられる。

思うに、くだんの医師は自分では手術をしていないか、少なくとも術後の患者さんから印象を聞いてないのでは?と思う。直接、患者さんの反応をきけば、アイハンスの満足度は大きい。

ただ、アイハンスレンズは入手困難で、当院でも苦労している。このアイハンス一強に変化が訪れることになりそうだ、というのが今回のお話です。


そのレンズとは、アルコン社が発売予定のVivityです。

  • 現在、日本では未認可。→米国では2020年春に認可済みで、国内承認は、2022年秋口ごろという噂。
  • 非回折型でEDof型。光エネルギーロスは0%。夜間運転時のハロー、フレアー、スターバーストはなし。→「XWaveテクノロジー」とアルコン社は称している。
  • 中間は70cmくらいまでみえるが、近方視力については不十分。→完全に眼鏡なしにはできない。
  • 緑内障や黄斑疾患を持つ患者さんに対しても使用可能。

要するに、アイハンスと完全に被るプロファイルです。
アイハンスと同様、保険適用レンズとなるでしょうね、多分。


アルコン社とAMO社は、白内障手術業界での2大ライバル。
手術機械ではOzil(Alcon) vs Siganature(AMO)、回折型レンズではPanOptix(Alcon) vs Synergy(AMO)というように、切磋してきました。
今までは、Alcon社が先んじてきましたが、非回折型EDoFレンズについてはAMO社が先行ですね。


2022/5/25追記

  • VivityはActiveFocusの後継となるべく、「アイハンスよりも多焦点的なレンズ」に仕上がっている由。感触としてはMiniWellに近い?
  • 保険診療ではなく選定医療対象になるよ~な話。噂レベルだが、かなり安い価格の模様。→ ActiveFocus並みの高価格になるらしい。
  • アルコンの中の人で、2番目にエラい人がVivityを挿入する手術を受けた。今まではPanOptixをいれてたとのこと。

2022/6/12追記

  • これをみると、アイハンスよりも近方が見えるように工夫しているように見える。

2023/4/18追記

  • 承認済みで、2023/6月発売予定。パンオプティクスと同価格。入荷少量の可能性。

オンライン診療のオンライン研修を修了しました。

当院では以前からオンライン診療を実施してきました。

今までは制度的に「コロナ対策+電話再診の援用」という位置づけでしたが、2022年4月からは本格的にオンライン診療が確立するようです。

そのための、法的根拠づけ、制度設計について学び、かつ、試験に合格しないとオンライン診療を続けることはできなくなりました。

そこで、数時間に及ぶオンライン研修を終えて修了書をいただきました!

ただし、事前に同意書をもらわないといけないとか、かかりつけ医の確認とか、オンライン診療でないといけない理由の確認とか、医師免許の提示とか、、とか、、、~と相成りました。


電話・オンラインによる診療についてのパンフレット

厚生労働省ホームページ

緑内障専門医から見たアイハンスの実力

2022/3/24のwebセミナーを聴講しました。

埼玉医大の庄司 拓平准教授は、緑内障分野で活躍されておられる先生です。埼玉医大では眼内レンズをほぼアイハンスに入れ替えたとのことでした。

緑内障患者さんは慎重な性格の人が多く、白内障手術を嫌がる人が多いが、白内障手術による眼圧降下作用が大いに期待できるという話。

ただし、従来、緑内障患者さんの眼内レンズとして多焦点レンズの選択肢がなかった。

緑内障の術後QOLにはコントラスト感度が重要なので、従来の多焦点レンズは回析格子を持つため、パワーロスが発生しコントラスト感度も低下するためです。

その点、アイハンスは「回析格子を持たない構造であるため、緑内障患者さんにおいても何ら問題なく『全取っ換え』」しているとのことでした。


当院でも、従来は緑内障や黄斑疾患があるため躊躇われた症例について、積極的にアイハンスを挿入していく予定。。

問題点は、現在プレミアム価値がついているため高額で(←患者さんには負担ありません)、入手が困難になりつつある点かな。

水晶体嚢拡張リング(CTR)講習会を受講しました。

水晶体嚢拡張リングは、今までドイツから個人輸入していたのだが、このたび国内メーカーのHOYAからも発売されることになった。

ただし、HOYAから購入するには講習会を受けないといけない。

白内障手術に習熟した術者が、日本眼科学会の指導下で製造販売業者等が実施する講習会を受講した上で、使用する必要がある。

講習会の内容は、CTRを使っている術者なら皆知っているような内容であったが、注目したのはインジェクター一体型のCTRが発売されるということでした。

いままでは、「拡張リング出して、インジェクターとシンスキーフックも!」といって、個々にセッティングしていたが、一体型だと「拡張リングインジェクター出して!」の一発完了だ。

チン氏帯が脆弱というのはヤバめな状況なので、すぐ出せてすぐ挿入できるというのは素晴らしい。

緑内障での視神経保護作用薬の話

神戸大学中村誠教授の講演を聴きましたので、以下に概略を述べます。(@2022/3/5の神戸市立医療センター中央市民病院眼科オープンカンファレンス)

点眼薬のアイファガンやキサラタンに視神経保護作用があることは知られているが、「ニコチンアミド(=VB3)の内服にも保護作用がある」ことが動物実験や臨床試験で示された。

動物実験

ニコチンアミドが、上図左の二つの代謝サイクルを回った後、NADHがでてくる。このNADHが、ミトコンドリアでの酸化的リン酸化(←ATPを作る過程)で発生する様々な活性酸素に対する保護作用を有する。

上図中のNicotinamide mononucleotideというのは、今井眞一郎教授で有目になったNMNという抗加齢物質である。今、VB3が抗加齢とか神経保護におけるHotSpotなのだと認識させられる。

臨床試験

「ニコチンアミド1日1~3g+ピルビン酸1.5g~3g内服」したところ、視野増悪が有意に抑えられたという臨床試験(約1年)である。

何故、ニコチンアミドに加えてピルビン酸を加えているかというと、

上記の神経細胞内の代謝図に示すように、ピルビン酸はほぼ自由に乳酸と置換される。この乳酸はグルコースを介さずにTCAサイクルに取り込まれ直接的な栄養源となる。この乳酸が再びピルビン酸に戻されるときNADHが発生し、視神経保護作用を発生する。即ち、中枢神経系においては、グルコースは悪者で、乳酸こそが直接的にエネルギーを産み出し、かつ、視神経保護作用を有する物質である。

このあたりの議論も、アルツハイマーは脳の糖尿病とか、ケトン体が認知症対策に有効といった話題と通底するものがある。

以上より、私の感想。

1.ニコチンアミド(VB3)や乳酸・ピルビン酸内服が緑内障視野の進行予防に有効だというランダム化前向き臨床治験を行い、一般開業医が用いうるエビデンスを提供していただきたい。

2.緑内障での視神経保護と、認知症予防や抗加齢は不可分の関係にある。

3.抗加齢目的でも高価なNicotinamide mononucleotideではなく、ニコチンアミド(VB3)や乳酸・ピルビン酸でいいんでは?

老眼対策の点眼薬(体験談)

老眼対策のVUITY™ (pilocarpine HCI ophthalmic solution) の記事は、反響が大きかったので、被験者約1名(女性、軽度老眼、正視眼)に、自費診療で体験してもらった。

遠近両用コンタクトの場合にはどうしても遠方視時のWaxyVision(ぼやけた見え方)が気になるということだったので、

  • +0.5Dのコンタクト+1.0%サンピロ
  • +1.0Dのコンタクト+1.0%サンピロ

を比較してもらった。

彼女の感想は、以下の通りです。

★+0.5遠視用レンズ & 1.0%ピロカルピン

(近く)
そこそこ見える。
裸眼でPCモニターやスマホもある程度見える。
小さい字は見えない。

(遠く)
少しぼやけるが問題ないレベル。
運転も問題なし。

(トータル)
遠近両用コンタクトレンズの近くも遠くももやのかかったような感じがなく自然にちかい。
1年前の老眼の進み具合に戻った感じ。

★+1.0遠視用レンズ & 1.0%ピロカルピン

(近く)
くっきりはっきりめちゃくちゃよく見える。
遠近両用コンタクトレンズ(+2.50)よりも断然よく見える。

(遠く)
かなりぼやける。視力としては0.4か0.5くらいの印象。
運転できるけど、やや不安な感じ。遠近両用コンタクトレンズの遠くの見え方よりも劣る。

(トータル)
完全デスクワークで電車通勤ならいいと思う。

+0.5遠視用レンズ & 1.0%ピロカルピン が、具合良いようです。

トライアルご希望の方は、お申し付けください。自費診療扱いとなります。

眼科医からみたハムラ法

加齢に伴い、眼瞼下垂を起こすと同時に下眼瞼弛緩が起こる。ただし、上眼瞼下垂は、視野障害、眼精疲労を起こすが、下眼瞼弛緩は視機能に影響がでない。

そのため、眼科で下眼瞼弛緩を治す医者はほぼいない。そもそも、保険点数が存在しない[1]

私も、上眼瞼挙筋短縮術や二重瞼形成は、数多く執刀してきたし、矯正の仕方や事前の同定・測定については一家言も二家言も持ってるつもりだ。しかし、下眼瞼の矯正については、ほとんど知識がないので調べてみた。


美容整形の範疇になるため、○○法とか××法とか△△変法が乱立状態で、各クリニック独自の宣伝文言も多く本質が見えずらい。

そこで、この分野の嚆矢とされるハムラ法原著[2] Arcus Marginalis Release and and Orbital Fat Preservation in Midface Rejuvenation(1995年)を読んでみた。

超簡単に要約すると以下の通り。

・従来、下眼瞼たるみには脂肪除去が行われてきたが、術後は余計くぼみ、「手術しました」感がでてしまう。

・眼輪筋を持ち上げて縫着してみたが、不十分であった。

・眼窩隔膜(≒眼輪筋)の下眼瞼縁骨膜付着部を切開(Arcus Marginalis Release)することによって、この「くぼみ感」をなくすことができるこことを発見した!

・切開後にでてくる脂肪を下眼瞼縁の下方に縫着すると、さらに若返り感がでることが分かった。

ハムラ法原法
プライム銀座クリニックの説明画像を改変

なるほどなー。下眼瞼縁がくぼみを形成するのであれば、切開して開放するという点がハムラ法のgeniusな点であり、さればこそ、これだけ喧伝される術式となりえたのであろう。

しかし、この術式は下眼瞼縁がもつ重要な役割、つまり眼輪筋を含む眼窩隔膜が脆弱となった場合に、その決壊を支える最後のアンカリングポイントという保護機能を外してしまう。最後の砦というか堰をきってしまう術式であり、下眼瞼の外反をきたすであろうとは容易に想像できる。

つまり、美容的な面を重要視するあまり、下眼瞼や瞼板、眼窩隔膜のもつ解剖学的、医学的意義を軽視しているようにみえる。

眼瞼挙筋短縮術の場合には過矯正気味にしても、重力によりやがて瞼は下がってくるが、このハムラ法は少しでも過剰に手術すると外反が発生し、そのまま戻らないという危険性を内包する。

この致命的欠陥を改善するために、さまざまな変法が考案されているようなので、眼科医の視点から見て評価に値する変法なのか、次回以降検証したい。


1.2022/4/1より眼瞼下制筋前転法が、眼瞼内反症の手術として保険点数として収載されます。

2.Hamra ST:Arcus Marginalis Release and and Orbital Fat Preservation in Midface Rejuvenation. Plast Reconstr Surg.96:p.354-362.1995

近視性後天性内斜視について

2022/2/19第19回近畿弱視斜視アフタヌーンセミナーで京都府立医大の稗田 牧先生の講演を聞きました。

定義は

  1. 潜在性発症
  2. 遠方内斜位斜視
  3. 若年者
  4. 近視
  5. 長期の近業、近視の低矯正

ということです。

近視が進行することにより、眼軸長が伸び、外直筋や斜筋の付着部が後方にずれることによって、後転手術と同じよう効果が発生し、内斜視となるとのことでした。

そのほか、

近見作業時の距離が短く(20cmくらい)、遠方を明視する機会がすくない生活習慣で発生する。

2000年代には少なかったが、10代でのスマホ所有率が50%をこした2013年ごろから急激に増えた。

-6Dくらいの近視でも発生する。

20△を超すと、プリズム眼鏡か手術治療を選択する。

スマホ急性内斜視と類縁疾患な印象だが、スマホ急性内斜視と違ってゆっくり進行すること、調節痙攣というよりは眼軸長の延伸による器質的変化が生じている点から、異なるentityなのか?と感じた。


今までの教科書的知識では、内斜視といえば乳児内斜視と(遠視由来の)調節性内斜視が2大要因だったが、今後は、近視によるスマホ急性内斜視と近視性後天性内斜視も考慮する必要がある。特にAYA世代

老眼対策の点眼薬

こういう記事 をみたので、老眼に悩む患者さんに朗報と思って調べてみました。

ここに書いてあるように、点眼薬は、「VUITY™ (pilocarpine HCI ophthalmic solution) 1.25%」というものです。

つまり、昔からある緑内障の点眼薬のサンピロを1.25%で調合しました!て感じですね。

縮瞳によるピンホール効果で焦点深度が増して近見がみえるというあたり、EDoFの眼内レンズを思わせるものがある。

当院でもかつて、処方したことがあるけども、当然暗く感じるので、患者さんからの評価は微妙であったと記憶する。

試してみたい方は、当院でお申し付けください。