2023/10/14 北里大学医療衛生部 神谷和孝教授@大阪眼科手術の会です。
日本眼科学会の公式見解：緑内障眼は多焦点レンズ挿入の除外対象
かつての2焦点レンズのころはコントラスト感度の低下が著しかった。
3焦点レンズ、EDoFレンズと技術進展に伴い、最近ではコントラスト感度の低下はほとんど見られないという報告が増えてきている。
以上の条件が満たされるなら、緑内障眼でも挿入可能か？と風向きが変わりつつある。
追加
アイファガン点眼(交感神経α2作働薬)には縮瞳効果があり、グレハロ軽減に役立つ。
PanOptixやアイハンスは、やや近視側に振るのが通説になってる。
しかしSynergyはやや遠視側に寄せる。
以下、大内雅之先生 TECNIS発売10周年記念講演から引用。
上図の3焦点はPanOptixでFirstNegative、SynergyはFirstPositiveといってます。
以前のエントリーに掲載した下図Defocus曲線を見れば、SynergyはPanOptixとくらべて±0.5Dでの傾きが非対称である。
ここで紹介した下図でも同様の傾向。
結論
第25回兵庫県眼科フォーラム＠ポートピアホテルを受講しました。
黄斑円孔は初回閉鎖率が95%に達する。
閉鎖しない5％については、内境界膜を近位網膜からはがしたうえで有形移植するという手法を採用しているということでした。
初回の円孔手術でも、かつてのように内境界膜を剥いて終わるのではなく、内境界膜を残して裏返しにかぶせるとか、↓のような各種組織を詰め物する手法が開発されている。
黄斑円孔は、ほぼ完治するステージに入ったということですね。
黄斑浮腫症例にラニビズマブBS(=ルセンティスのバイオシミラー)を硝子体注射して、いまいち浮腫がひかんなーという症例で、VEGFに加えてAng-2(Angiopoietin-2)という悪玉因子にもきくバビースモにスイッチしてみましょうと提示する。
薬価はラニビズマブBS79,348円→バビースモ163,894円と倍するので、患者さんも「効きますか!」という反応。
実際に2倍効果があるのかというと、どうなんだろう？
以前、神戸大学の三木 明子先生が質問に応える形で
バビースモを実際に使った手応え、切れ味はどうか？→AMDの未治療についてはバビースモでよい。治療スイッチについては症例不足で不明。
担当者がいうには、三木先生が近く「スイッチ症例では3割から5割奏功する」みたいな論文を発表されるらしい。症例数は20例くらいらしい。
どういう症例がスイッチに適するのか？奏功の判断基準などをぜひ知りたいものである。
2023/10/7追記
上記論文は、Short-Term Outcomes of Faricimab Treatment in Aflibercept-Refractory Eyes with Neovascular Age-Related Macular Degeneration として発表されました。
簡約すると、「55症例のアイリーア無効例で、バビースモにスイッチしたところ、網膜中心厚が有意に減少した」「網膜内液は16.4％で減少、網膜下液は40％で減少」
担当さんがいっていた40％というのは網膜下液のことを言っているようだ。
下図bなら、そこそこ効いてる？という印象ではある。
2023/10/15追記
当院のラニビスマブBS→バビースモの自験例では、三木先生の発表と同様の印象です。つまり視力が改善するほどではないが、網膜厚が減る症例がかなりの確率で存在する。
患者さんとしては「よくなりましたー！」という感じでもないが、ドクターサイドとしては「明らかに改善！」「やってよかったですね」という状況。
マイオピン以外は当院規定。マイオピンはここ準拠。
| 治療方法 | 費 用 内 訳 | 1年間合計 | 近視抑制率÷年間費用(%) |
| アトロピン点眼 | 1本250円×12 | 3,000円 | 1.9 |
| オルソケラトロジー一括払い制 | 検診1,950円×12+初年度11万円～13万円(2年目から原則不要) | 23,400円＋初年度のみ11万～13万 | 0.03 |
| オルソケラトロジー定額制 | 検診1,950円×12+6,600円～7,700円×12 | 23,400円＋79,200円～92,400円 | 0.04 |
| EDoF型近視抑制コンタクトレンズ | 1箱(片眼)3,630円(ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ時3,190円)×２×12 | 87,120円(ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ時76,560円) | 0.05 |
| クロセチン | 3,300円×12 | 39,600円 | 効果不明 |
| マイオピン0.01％ | 1本4,000円×12＋1～3か月毎定期検診(2,000円～2,500円) | 48,000円+1万～1.25万 | 0.10 |
| マイオピン0.025％ | 1本5,000円×12＋1～3か月毎定期検診(2,000円～2,500円) | 60,000円+1万～1.25万 | 0.08 |
当院作のアトロピン点眼が図抜けてるな！😊
マイオピンは、当院品とほゞ同一である。上図から、絶妙な戦略とゆーか、価格設定が看て取れる。
「新生血管治療薬以来の画期薬」という触れ込みにつき、受けました。
RPE65遺伝子はRPE65蛋白を産生する。このRPE65蛋白は杆体細胞+網膜色素上皮の視覚サイクルで11-cisレチノールの再生に必要である。RPE65蛋白が存在しないと、前段階のレチニルエステルが貯留し毒性を持つレベルに達すると杆体細胞が死滅する。
正常なRPE65遺伝子を組み込んだ病原性のないアデノ随伴ウイルス2型（AAV2）を網膜下へ注射する。
「RPE65遺伝子の両アレル性変異」に起因するIRD(inherited redinatl dystorophy、遺伝性網膜ジストロフィー）
臨床疾患名としては「レーバー先天盲、網膜色素変性症」が対象となる。
1回分の薬格は約4960万円。
遺伝子検索が求められるため、2023/9/3現在
1. 眼科疾患初の遺伝子治療薬「ルクスターナ注」発売
2.「両目で1億円」遺伝子治療薬、保険適用へ 対象は5年で15人
2024/10/26追記
2024/10/26行護憲眼科医会総会での弘前大学上野真治教授講演より
・適応は、OCTで視細胞の形態が保存されいてる10歳以下の年代
・視力は改善しない。視野や案順応が若干改善するかもという程度。
それで、両眼1億円というのは悩ましいな。
最近、問い合わせが多いので調査しました。
以前も書いたが、慶応大学の研究成果です。
「内服で、眼軸長延伸が抑制」を不思議に感じたので、機序を調べた。
クロセチンは、慶應義塾大学医学部眼科学教室の近視研究チームが、「EGR1を活性化する食品成分」を探したところ、 「クロセチン」が群を抜いてEGR1遺伝子を活性化させることがわかりました。
よって、EGR1が重要なメディエータと思しき。。
EGR1（early growth response 1）は、細胞の増殖を調整したり、腫瘍の形成を予防するような遺伝子です。
屋外環境に豊富にある波長域360-400nmの光を浴びると、実験近視モデルで眼軸長伸長が抑制され、EGR1が有意に上昇していることが確認されました
更に、このドーパミン説とも関連するんだけど、
EGR1（Early Growth Response 1）は、特定の神経活動や神経伝達物質の影響を受けて発現します。ドーパミンはそのような神経伝達物質の一つで、報酬や動機づけ、運動制御などに関与しています。
ドーパミンがEGR1の発現を誘導するという研究結果があります。例えば、”Dopamine induces expression of the immediate early gene zif268 (Egr1) in striatal neurons by diverse signaling pathways”という論文（Minatohara, Keiichiro et al., 2016）では、ドーパミンがストリアタム（脳の報酬系に関与する部分）のニューロンでEGR1の発現を誘導することを示しています。
以上、踏まえると
・クロセチンを摂取 and/or 太陽光線を浴びる
↓
・網膜内ドーパミン活性が亢進
↓
・EGR1遺伝子の発現が亢進
↓
・細胞増殖が抑制される
↓
・眼軸長の延長が抑制される
↓
・近視が抑制される
という流れが想定される。
NY Timesの記事です。
網膜色素変性症により、レストランのメニューが読めなくなった私には二つの選択肢がある。
・Be My EyesやVirtual Volunteerを使って、独力でメニューを読解する。
・家族にメニューを読んでもらう。
AIアプリはエラーがちで、存在しないボタンやあえりえないレシピを提示することがある。
家族とのコミュニケーションによって得難い交流がえられる。
「人との交流は大事であり、AIでは代替できない経験がある」みたいなハナシ。
文中アプリについて調べた。
Be My Eyesは、優れものだ。
ただ、対側の人間の存在には、微妙～な緊張感を感じる。
ので、Virtual Volunteerが降ってきたら追加報告します。
患者さん説明用のシミュレータを収集しました。
☞ 2焦点レンズがAcitive Focus、3焦点自然視覚レンズがPanoptix、焦点深度拡張型自然視覚レンズがVivity
☞ 左右分割表示されてるので、わかりよい。
☞ Alconクラレオンレンズの見え方の違いを表示。
☞ Eyehance、Synphony、Synergyのシミュレータ
☞ 参天製薬のサイト。Youtube上でも閲覧できる。レンズ製品名は不詳。
☞ 有料サイト(3千円/月)だが、全種網羅してる。
・低加入度数分節型眼内レンズ＝LentisComfort
・高次非球面眼内レンズ=Eyehance
・焦点深度拡張型眼内レンズ＝Synergy
・３焦点眼内レンズ＝Panoptix
・連続焦点型眼内レンズ＝Vivity
・3焦点眼内レンズ（VG）=Vivinex Gemetirc
当ブログの白内障多焦点レンズの種類 も↑に準拠。
VRゴーグルで疑似体験とかすぐ思いつくんだが、寡聞にしてきかない。
案外難しいのかな？