投稿者: Koji

2021/10/2、東北大学中沢徹教授のweb講義を受講しました。

眼圧が低いのに進行する緑内障には以下の3パターンがある。

1.実は眼圧が高い。

・プラトー虹彩(前眼部OCTで虹彩の根元が立ち上がる所見がある)の場合、緑内障リスクが高まる。

対処：白内障手術を行って水晶体を後方に後退させる。

2.実は血流が悪い。

・最低血圧-眼圧≦50mmHgだと緑内障リスクが高くなる。

・高血圧治療薬を内服し、過剰に血圧をさえることは緑内障リスクを高める。

・朝と夜の血圧を測って夜の血圧が低い場合にも緑内障リスクが高まる。

・フラマー症候群のうち「冷え性、低血圧、のどが渇きにくい、完璧主義」が緑内障と関連がある。

対処：内科と連携して血圧変動を減らす。フラマー体質の場合には当帰芍薬散内服。

3.実は酸化ストレスが高い。

男性で太っていて心疾患がある場合や、女性であごがとがっていていびきがある場合には睡眠時無呼吸症候群であることがあり、緑内障リスクが高まる。

対処：睡眠時無呼吸症候群の場合にはCPAP治療を行う。酸化ストレスが高い場合には、食事、運動、サプリメント内服

前回、「瞑想をすると眼圧が下がる」という論文を紹介したが、瞑想も酸化ストレスを下げるのかもしれない。

「日常生活で気を付けることはありますか？」ときかれた場合「血圧を下げすぎないようにして、運動、食事、瞑想」「当帰芍薬散やサプリメントも有効かも」と答える必要があるな。。

眼軸長伸長を抑制する方法として、低濃度アトロピン点眼と、オルソケラトロジーを当院では採用している。「DIMSレンズ(デフォーカス組み込みレンズ)の実用化が待たれる」と以前に書いた。

ところが、全く新しい発想の眼鏡が日本の眼科２０２１年9月号に掲載されていたので、紹介しする。

神経学者Neitzは、健常者においても網膜における強いコントラスト信号が眼軸長過伸展のトリガーとなっており、逆にコントラストを低減させる眼鏡を装用すれば近視進行を抑制できると考えた(コントラスト理論)。

しかし、現時点でのエビデンスは極めて限られている。レーザーホログラフィー技術を用いて中央部のクリアゾーンを除き、主にコントラストのみを低下させる眼鏡レンズが作成され2年間の大規模RCTが進行中である(Cypresst rial)。

中間分析では、屈折度数と眼軸長における抑制率は,それぞれ平均74%と59%であった。

元論文によると、文中のCypress Trial中は、2022/1/31まで実施予定であり、上記の中間分析とは開始12か月後の中間結果とのことである。

This alternative hypothesis, that high retinal contrast signals the eye to grow, predicted that reducing contrast will slow axial growth and prevent myopia progression. A pilot study to test this hypothesis was performed in children with rapidly progressing myopia. The children wore spectacles made to their prescription in which one lens was a standard of care corrective lens, while the contralateral lens incorporated optical elements that modestly reduced contrast. Remarkably, over the three-month trial period, axial growth was drastically reduced in the treated eyes compared to controls. When the lenses were then switched between eyes (i.e., contralateral crossover), the formerly treated eye resumed its growth, and former control eyes virtually stopped growing.

パイロットスタディーで、3か月間「通常レンズ」と「低コントラストレンズ」を左右に装着した眼鏡を使用させたところ、低コントラストレンズのほうが著しく眼軸伸長が抑えられたとある。

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SightGlassという会社が眼鏡を作成しているようなので、「販売しているんですか？」とメールを出しておきました。返事が来たら掲載します。

「瞑想をすると眼圧が下がる」「繊維柱帯における遺伝子発現も変化する」という、やや香ばしい感のある論文を読んだ。

Effect of Mindfulness Meditation on Intraocular Pressure and Trabecular Meshwork Gene Expression: A Randomized Controlled Trial

毎日45分間の瞑想を3週間にわたって続けたところ

①最大限点眼を行った場合(≒1mmHg)よりも、眼圧が下がった(≒5mmHg)

②繊維柱帯において拡張作用のある遺伝子が発現し、抗炎症作用のある遺伝子が発現していた。

①はともかく、②はマジ？という気はする。

過去にも、自律訓練法が有効であったとする論文もあるので、精神のありようと眼圧には何らかの関係があるのだろう。

僕の感想

・緑内障気質は、昔から指摘があり、瞑想により眼圧を下げることは可能かもしれない。

・「日常生活で気を付けることはありますか？スマホとか見なければ緑内障進行しませんか？」とよくきかれる。そういった場合「マインドフルネスを心がけましょう」かな。

・②については、厳密な追加検証を期待する。

日本眼科医会から「クイック・ロービジョンケアハンドブック」が発行されたので引用する。

●眼科医の一言は極めて重要
●良いムンテラのポイントは、病名はっきり、寄り添う
一言、前向きな表現
●情報提供が重要

要点は、視力予後不良な方に対して、①正確な情報提供　②前向きな指針　ということを同時に行う必要性があるということ。

 

緑内障の末期であるとか、高度近視による黄斑分離症を起こしている方に対してどのような説明をするかは、常に苦慮する。正確な情報提供に重きを置きすぎると患者さんを失望させることがあり、一人の人間として心苦しい。一方で、根拠が薄い楽観論を陳述するのは、エビデンスに立脚すべき医師として忸怩たる思いもある。

患者さんの年齢、理解力、性格を勘案したうえで、①②の狭間の奈辺を得るかは、今のところAIにはできない作業であろう。開業医としてのraison d’etreなりもそこらあたりにあるやもしれない。

草枕の顰に倣えば、「知に働けば嘆かしむ、情に竿さば誤れる」といったところかしらむ。。とかくに、目医者はいきにくい。

特別講演は、内野美樹先生の『アイペインとドライアイの治療戦略』であった。

以下、要約を示す。

ドライアイの痛みには、末梢痛だけではなくて、神経痛+中枢痛が関与する。

神経痛+中枢痛に対する治療として

・内服薬：リリカ→サンバルタ→タリージェ

・星状神経節神経ブロック

・鍼灸治療

・ストレス軽減療法：強みをうまく利用する。引きこもりを出すことができる先生がいる。Value of considering psychological strength in patients with eye pain.

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僕の経験では、中枢性の要因が大きい患者さんに対して薬物治療は効かない。

今回の講義でいうところの「ストレス軽減療法」が奏功する。すなわち、「エクササイズして、規則正しい睡眠を取り、バランスが取れた食生活を送る」である。

一方、そういう患者さんに限って、つらい症状を一発で消去できる薬・サプリメントを探し求めている。曰く「体がだるいので運動はしたくない」「食生活は変えられない」「睡眠薬をやめるわけには行かない」…

それらを「チルチルミチルの青い鳥症候群」と、僕は呼んでいるのである。

日本眼科医会の啓発コンテンツです。

本会では、文部科学省によるGIGAスクール構想にあわせ、1人1台デジタル端末を利用する子どもたちのために、目の健康啓発マンガ 『ギガっこ デジたん!』のポスターとリーフレットを企画制作しました。

作画がいい。誰が書いてるんだろう。

↑のyutube動画の声優さんもいい声だ。内容は、もちろんPolitically and Medically Correct

　

しかし、「ギガっこデジたん！」って命名は、、どうなんだろう。。

J＆Jから アレルケア という名称のコンタクトレンズが今秋発売される。このコンタクトレンズはHEMA素材にケトフェチン、つまり、ザジテンを浸透させている。この発表文書を読む限りにおいては、日本で世界に先駆けて承認されたようであるが、日本語での情報はまだない。

コンタクトレンズをしている患者さんで、アレルギー症状を訴える人は非常に多く、「使用していてレンズが曇る」「一日もたない」「目が充血する」という人は実に多い。

従来、そういう人に対しては、抗アレルギー剤の点眼薬を処方してきたが、このレンズを処方すれば、点眼不要となるかもしれない。

そして、ザジテンを浸透させたdrug delivery lensが承認されるなら、緑内障治療薬をコンタクトレンズに浸透させたレンズも承認されるかもしれない。そうなれば、緑内障治療も根本的に変革されるであろう。

以前に告知していた、オルソケラトロジーのブレスオーコレクトを導入しました。

従来、当院で使用してきたオルソKレンズは、歴史が長く、その分多くの処方テクニックが蓄積されています。一方、フィッティングに職人技的な調整が必要となることがあり、敏感な患者さんの場合にはどうしてもあわないことがあることがありました。

一方、このブレスオーコレクトは

「レンズやわらかいので破損しにくい。日本製の為、日本人の目に合う」

レンズ処方の計算を瞬時に行うプログラムを搭載したタブレット型端末「フィッティングマスター」により、何度もレンズ試着を行うことなく、高い確率でベストなレンズを算出することが可能です。

というのが売り文句であり、職人技や技術知に頼らず処方することができるかもしれない。

今までは、定額制がなかったため、導入をためらっていたが、この度同様に定額制が導入されたので本格的に採用としました。

ただし、一括払い制、定額制ともに若干高価で、交換条件もややきついかな？

オルソＫはメニコンというメルスプランというサブスクプランに通じているメーカと組んでいる点、少し有利かもしれない。対して、ブレスオーコレクトの取り扱いは、シード社である。

親子で学ぶ近視サイトは、子供にも理解できるような工夫がされていて、しかも、学術的に矛盾がないようにかかれている。

このなかで、しりょくけんさ　は、視力表をA4紙に印刷して自宅で視力検査ができるので、お勧めである。

近視の抑制・治療　の頁に書かれてあることは、以前このブログで紹介したことと同一。

「多焦点ソフトコンタクトレンズによる予防」はよく言及されていて、すぐにでも使えそうに書いてあるが、実際にはハードルが高い。それは多焦点レンズは、日本国内では正式認可されておらず、個人輸入しなくてはならないからである。その場合、レンズの度数が合わなかったら、再々輸入、再々々輸入となって不便なこと、この上ない。

一日も早く、DIMSレンズが正式認可さされることを願う。その場合、アトロピン点眼、オルソケラトロジー以外に大きな治療の柱ができるので、近視患者さんへのメリットは大きいと思う。

男女混合ダブルスの準々決勝で、歯を食いしばって「ぅあ’～」と叫びつつスマッシュを決めてる姿には感動する。
僕は軟式テニスしてたので、決まった時に「よっしゃー」とか、「うちこんでけ～！」というのはよく分かる。卓球ダブルスは軟テと通じるところがあると感じる次第だ。

閑話休題

「水谷選手がLEDがまぶしい」「眩しさを軽減するサングラスをかけている」と仄聞する。これは、「LASIK後の高次元収差発生によるハロー現象」と眼科医なら考えるだろう。「LASIK後の検診では全く問題ない」と言われたというが、LASIK後数年で視力が出ていても、「何か見えにくい」「かすむ」という人は実際よくある。

極々軽度のサハラ砂漠症候群が発生してるのだと思う。卓球選手は高度の動体視力が必要とされるようであるから、臨床的に「問題なし」であっても、卓球的には「大いに問題あり」となるんだろう。

タイガーウッズがLASIKを受けたということでゴルフ選手間でも流行したが、最近は以前ほど聞かなくなってきていると感じる。水谷選手もオルソケラトロジーにしておけばよかったのでは？