投稿者: Koji

2022/8/6、西明石ホテルキャッスルプラザで、横井 則彦先生(京都府立医科大学眼科学教室　病院教授)の講演でした。

「臨床に活きるわかりみTips」を、ご披歴いただいたので、以下雑駁にご紹介する。

定番のドライアイの治療薬

• BUT短縮型はジクアス。痛覚レセプターのアゴニストでしみるが、8割がたは1か月で慣れる。最初に「しみる」と言っておき、ステロイドを併用する。
• 糸状角膜炎型はムコスタ。ムコスタは眼瞼と角膜の摩擦を軽減する。
• ヒアルロン酸は水分を吸うので、濃度が濃いと逆に働くこともある。京府病院ではあえて薄めて処方することもある。
• ちなみに、欧米ではムコスタ、ジクアスが認可されていない。

その他の治療薬

• フラジオマイシンを含む薬剤ベルベゾロンF、リンデロンAは薬剤性角膜障害、皮膚のアレルギー障害を起こす。そのため、一切使わない。リンベタを使え！
• BAKの透過亢進、知覚神経の障害が起こると角膜基底細胞の分裂障害が起こり、上皮細胞の被覆をおぎなうため上皮細胞が動き出す。従って、上皮細胞の移動サインは危険サインである。
• タリムスは痛いし熱いことがる。痛がる人には効かない。その場合、やや弱いがパピロックミニを処方すると痛くないはず。

マイボーム腺炎角膜上皮症

• 角膜フリクテンの形をとるものと角膜上皮の全般障害を来るものがある。
• マクロライド少量長期療法を行う。これはクラリスロマイシン200ｍｇ/日を最長3か月まで使う。にきび治療に使う薬剤であり、40歳以下ならP.Acnes由来なので100%治る。40歳以上ではP.Staphyloに変わるためか100%とはいかなくなる。
• クラリスロマイシンにはステロイドと同様の抗炎症作用がある。しかも、ステロイドと違ってリバウンドしない。→質問「アゾマイシン点眼は使わないのでしょうか？」 答え「2週以後の指示が面倒なので使わない。」

角膜全面のSPK

• フルオが動けば点眼で治る。
• フルオが動かなければ涙点プラグのみ。

緑内障薬剤性類天疱瘡

• 緑内障薬剤性類天疱瘡をおこすすと瞼球癒着(円蓋部をみると結膜が引きつれている)が起こる。点眼中止しステロイド使う。

コンタクトレンズの酸欠

• 全面障害が起こっている場合には、ワンデーCL＋BAKフリーのジクアス

抗がん剤による薬剤性上皮障害

• 抗がん剤TS-1：テガフール、ギメラシル　オテラリルカリウム
• カドサイラ
• 担当医に連絡してほかの薬に変更を依頼する。

講義を聴いて私の感想

• 基礎から説き起こすご高演が多い中、「いきなり、ギターソロ」なお役立ち講義だった。

2022/7/23の「 第8回黄斑疾患フォーラム in Hanshin」を聴講しました。

第一演者は県立尼崎病院、茶木俊光先生で「加齢黄斑変性の治療でアイリーアにスイッチバックした症例」

・1例目:ベオビュを使っていたが、動脈閉塞、静脈閉塞を起こしたのでアイリーアにスイッチした。
・2例目:ベオビュにしたが効かず、アイリーアにスイッチしたら奏功した。

質疑応答

・2例目で、なぜアイリーアが奏功したのか？→ルセンティス、ベオビューはVEGF-Aにしか働かないが、アイリーアはVGEF-A以外にVEGF-B、PIGFにも作用するからではないか？
・抗VEGF薬の使用順は？→高齢者、基礎疾患がある場合には全身合併症が少ないルセンティスから使う。

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次演者の杏林大学片岡恵子先生の話は「滲出型黄斑疾患の最新治療2022」

・アイリーアはルセンティスよりもターゲット親和性が高いため、よく効く。
・ベオビュはターゲット親和性は高くないが、大量投与のため効く。

講義を聴いて私の感想

・市中病院は「アイリーア or バビースモ」の二択。
・ベオビュは「眼内炎や血管閉塞が起こりやすい」で、使い難い。
・〇〇マブ系の薬は高すぎる！ 最安の「ラニビズマブBS」のハンズオン講義を望む。

2022年7月23日に、「バビースモ発売記念講演会 in 神戸」を聴講しました。
講師は神戸大学楠原 仙太郎先生と三木明子先生でした。

基礎

・従来の抗VEGF薬はVEGF(vascular endothelial growth factor、血管内皮細胞増殖因子)という悪玉因子のみが対象だった。
・一方、この新薬はVEGFに加えてAng-2(Angiopoietin-2)という悪玉因子も対象である。「抗VEGF＋抗Ang-2」=バイスペシフィック抗体と呼ぶ。
・Ang-2は、Ang-1のアンタゴニストである。Ang-1は善玉因子で、Tie2レセプターを介して血管壁細胞の安定性、内皮細胞間のtight junctionとBlood Retinal Barrier機能維持に寄与する。

臨床

①効果

・アイリーアに対して非劣勢が示された。統計有意差はないものの、バビースモ≧アイリーアという印象。

②投与間隔

PRN(Pro ne Nata 必要時投与法)、TAE(Try and Extend 計画的投与法)とも、アイリーアは最大延長３か月だが、バビースモは最大４か月まで延長可能。

抗VEGF薬の比較

	アイリーア	ルセンティス	ベオビュ	バビースモ
一般名	アフリベルセプト	ラニビズマブ	ブロルシズマブ	ファリシマブ
取扱い	バイエル、参天製薬	ノバルティス	ノバルティス	ロシュ、中外製薬
適応疾患	・中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性 ・網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫 ・病的近視における脈絡膜新生血管 ・糖尿病黄斑浮腫 ・血管新生緑内障	・中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性症 ・網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫 ・病的近視における脈絡膜新生血管 ・糖尿病黄斑浮腫 ・未熟児網膜症	・中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性 ・糖尿病黄斑浮腫	・中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性 ・糖尿病黄斑浮腫
薬価	138,986円	142,570円	138,725円	163,894円

※上記以外に、「ラニビズマブ BS」がルセンティスのバイオシミラーとして、千寿から薬価79,348円で発売されている。適応疾患は「中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性、病的近視における脈絡膜新生血管」2023/1/13から「糖尿病黄斑浮腫」も適応疾患に追加さた。2023/10から「網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫」も適応疾患に追加された。

以下のような質疑応答があった。

・実際に使った手応え、切れ味はどうか？→AMDの未治療についてはバビースモでよい。治療スイッチについては症例不足で不明。
・視神経繊維に対する影響はどうか？→抗ＶＥＧＦ薬は視神経繊維に不利に働くが、バビースモは抗Ang-2の働きが有利に働く。

講義を聴いて私の感想

・バビースモはアイリーアよりも、網膜浮腫に対する効果が高いようだ。
・ただ、薬価は高い & 実績が浅い。もう少し症例蓄積を見る必要がある。

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2022/7/31追記。以下の薬剤師サイトがよくまとまっています。

バビースモ（ファリシマブ）の作用機序：類薬との違い・比較【加齢黄斑変性】 – 新薬情報オンライン (passmed.co.jp)

2022/1/23追記

神戸大学眼科三木明子先生によると、

新生血管黄斑症での治療スイッチは
・すぐ効くこともあるが、1,2か月たってから効いてくる場合がある。網膜下高反射病巣 (subretinal hyper-reflective material: SHRM)が出ない限り続ける。
・細動脈瘤がある場合にはよく効く。
　↑
SHRMは、滲出型加齢黄斑変性患者の視力及び線維化組織と相関し、抗VEGF薬の治療効果予測に有用であるとされる。cf. Kawashima, Y., Hata, M., Oishi, A., Ooto, S., Yamashiro, K., Tamura, H., Miyata, M.,Uji, A., Ueda-Arakawa, N., and Tsujikawa, A. (2017) Association of Vascular VersusAvascular Subretinal Hyperreflective Material With Aflibercept Response in Age-related Macular Degeneration. American journal of ophthalmology 181, 61-70

先日来、白内障手術機械のCenturionを使ってるが、他サージャンの設定を見せてもらうと、たった一つの設定で手術を全うしておられる方、多数。

業者さんに聞くと、特に日本で30歳以下の術者は、唯一設定を好むらし。今まで、マルチフェーズで細かく設定を使い分けてきた身として驚く。

• 距離別にクラブ使い分けてたのに→ドライバ一本で全コース回る。
• 苦労してカウンターあててたのに→AIでオートドリフト。
• exe作るのにmakeやらlinkerやら→もぅ、インタープリタでいいんじゃね。

、、みたいな？

実践すると、本当に一本設定で完走できそうである。そして、このオートマ感こそがActiveFluidicsの真の訴求点といえるかもである。

が、まぁ、術者としてのトリビアな矜持とか、実際上の必要性とかあるので、私は2本は設定します。

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2022/8/5追記

日本の眼科^[1]に、近視啓発動画「進む近視をなんとかしよう大作戦の巻」が掲載されています。

近視マンなるものを介して、近視啓蒙を行う仕立て。

近視マンは目の健康を脅かすダークヒーローですが、弱点があります。それは子供たちがデジタル端末を正しく使い、屋外活動をすること。
弱点を突けば、”近視マン”の胸にあるパワーインジケーターの目盛りが低下し最後にパワーが0になると吹き飛ばされて泣いてしまうというちょっと弱虫な面も持っています。

掲載公開Youtubeの内容は

1. 電子機器類を近距離で長時間見るな。
2. 屋外で２時間以上遊べ。
3. 放置すると将来、病的な合併症が出る。

よくできてるので、当院の説明用紙にもQRコードをはる予定です。

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1.日本の眼科　93:6号(2022) p.740

患者さんが「検診で視神経乳頭陥凹拡大を指摘されました」で来院。既に、ググリ済みで「緑内障ではないか？」と心配している。
当院検査で「OCTで視神経繊維菲薄化」を認めるが、「視野検査は正常」の場合
1.緑内障なのか、緑内障ではないのか？
2.治療する必要があるのか、ないのか？

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1.の答え=前視野緑内障

前視野緑内障(preperimetric glaucoma：PPG)眼底検査において緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常がありながらも通常の自動静的視野検査で視野欠損を認めない状態を称する。

緑内障診療ガイドライン（第4版）

↑は緑内障は一つの連続したスペクトラム疾患であるということを意味している。

2.の答え=原則、経過観察する。治療することもある。

原則的には無治療で慎重に経過観察する。
しかしながら、高眼圧や、強度近視、緑内障家族歴など緑内障発症の危険因子を有している場合や、特殊あるいはより精密な視野検査や眼底三次元画像解析装置により異常が検出される場合には、必要最小限の治療を開始することを考慮する。

緑内障診療ガイドライン（第4版）

↑で「眼底三次元画像解析装置により異常が検出される場合には、必要最小限の治療を開始する」なら「治療開始」ぽいが、「原則的には無治療で慎重に経過観察する」ときて、自家撞着の感あり。
ま、緑内障学会の物言いは、優れて日本的なので、我々開業医はそのあたりを咀嚼して患者さんに説明する必要がある。

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僕は、ガイドラインの条件を踏まえたうえで、患者さんの性格や反応を見極めた提案をすることにしています。
セカンドオピニオンの提示は重要であり、希望の方には緑内障専門外来や桑山先生をご紹介しております。

両者はボトックスが奏功する点では共通するが、かなり異なる疾患概念である。

	眼瞼痙攣	片側顔面痙攣
両側性か片側性か	両側性	片側性
症状	心理的・感覚的要因がある。	心理的・感覚的要因がない。
第一選択の治療方法	ボトックス注射	外科治療。 ボトックス注射を第一選択としてもよい。

症状

[1].眼瞼痙攣の症状

「眼瞼痙攣」という運動症状の疾患名にもかかわらず、眼科受診において最も多い眼瞼痙攣患者の主訴は「まぶしい」「目を開けるのがつらい」「目が乾く」といった目の不快感すなわち感覚症状である。

[2].片側顔面痙攣の症状

顔面の特徴的所見と発症からの経過を聴取することで診断がつく。痙攣は,初めは疲れたときなどに片側の眼周囲がピクピクする程度の症状で発症することが多い。しだいに頬、ロ元、額へと痙攣が進展増悪する。

_{日本医事新報　2020/10/10号 NO.5033 p.18-30より引用。}

治療

[1].ボトックス注射の部位

注射の動画

[2].減圧手術の様子

追記

・片側顔面痙攣の眼瞼痙攣は、本来の眼瞼痙攣症例より軽度と思う。
・当院では30G針を使用していますので、注入痛ほぼありません。

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・顔面痙攣→ボトックス50単位を生理食塩水0.8mlで溶いて上記シリンジで1箇所0.04ml=2.5単位
・眼瞼痙攣→ボトックス50単位を生理食塩水0.4mlで溶いて上記シリンジで1箇所0.02ml=2.5単位

美容外科では2.5ccと水増し溶解(?)してる気がするが、一杯注入してもらった気はするが単位数同じなら痛みが増すだけだと思われる。

0.01%アトロピン点眼が世界標準なので、当院では1%アトロピンを100ml生理食塩水で希釈して作成しています。
商用マイオピンには0.025%が掲載されているので、至適な濃度についての文献を検索してみました。

この文献は、0.01%,0.025%,0.05%の濃度を比較しており

2年間の追跡の結果、等価球面度数の平均進行度はアトロピン0.05％群で0.55±0.86D（一対比較でのP＝0.015）、0.025％群で0.85±0.73D（同P＜0.001）、0.01％群で1.12±0.85D（同P＝0.02）、眼軸長の平均変化度は0.39±0.35mm（同P＝0.04）、0.50±0.33mm（同P＜0.001）、0.59±0.38mm（同P＝0.10）だった。

以上より、「0.05%アトロピンは0.01%アトロピンの倍の効果がある」と結論付けています。

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当院でも、0.05%アトロピンを頒布予定です。

ミニウェル・レディの見え方について、日本語資料を入手しましたー。

夜間運転のシミュレーションは以下の通り。ハロー・グレアはほぼない。何なら単焦点レンズよりも少ないかしらん。

遠方から近方までの視力表の見え方シミュレーション。

さすがに、遠方の見え方は単焦点が一番よいかな。

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今なぜ、このレンズが脚光を浴びているかについて考按する。

Sifi社からミニウェルがEDoFレンズの嚆矢として発売されたとき、巨人AMO社やALCON社も当然このレンズを研究したはず。しかし、市場投入するにあたって球面収差だけでは近見困難なので、回折格子を導入した。
　↓
市場拡大に伴い副作用面に対する不満、すなわち光エネルギーのロスとかハログレが問題視されるようになった。
　↓
温故知新的に球面収差onlyのミニウェルが見直された。Sifi社も近方不足は認識していたためproxaをWell Fusionとして発売した。
　↓
意識高い系な人達が着目して盛上がってる ＋ AMOやALCONも回折格子を持たないレンズ発売。⇐ いまここ。

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適応についても、考按する。

「神経質な方、期待度が過度に高い方は避けた方がよい」である。ここから引用すると

considering a MINI WELL®, make sure you choose patients with appropriate psychological and clinical profiles. Ideally,
you’re looking for easy-going Generation X-ers, with relatively active lifestyles and realistic expectations for the surgical procedure. In addition, and critically, they should have healthy eyes – in particular a
healthy tear film and no dry eye syndrome (which is one of the main contributing factors to IOL failure).
イージーゴーイングなX世代の人たち(1960年代中盤から1970年代終盤に生まれた世代)で、活発なライフスタイル、現実的な期待度、眼疾患がない(特にドライアイがないこと)を対象者とするべきである。

しかしながら、現状このレンズを意識高く抱いてる人って、「神経質な方、期待度が過度に高い方」じゃね?と感じる。このレンズを採用するクリニック側は「自費診療」という∞リスクを負担する。患者さん側も、また然りである。

この供給サイドと需要サイドのスプレッドが、かなり開いてるので、高額な料金設定となる ⇒ ますます「期待度が過度に高い方」が対象となる、、のでは？

このスプレッドを最小化すべく、当院ではWell Fusion両眼100万円で応需します。

☞挿入動画

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2022/6/14追記

輸入業者からWellFusionの追加資料。

2022/9/11追記

AMOテクニスのアイハンス眼内レンズについて │ 眼科医のブログ (tarumi.co.jp)　の追記に書いたように片眼アイハンス、片眼クラリオンという呉越同舟セットが意外と好評である。Miniwell検討者も一度考慮すべきかも。

ミニウェル・プロクサについて問い合わせがありましたので、ミニウェル・レディとの違いなど書きます。

ミニウェル・レディ

以前のエントリーより再掲↓

EDoF(焦点深度拡張型レンズ)の先駆けとなったレンズで、アラガン社のsymphonyがでるまではEDoFレンズの代表でした。その後の一連のEDoFの流行の発端を作ったレンズで、現在でも、一部手術者に絶大な人気があります。

それは「ハロー、グレア、単眼複視など、多焦点 IOL で一 番問題とされた問題点を大部分取り除くことに成功している」という大きな利点があるためです

ただし、やや近方視力が弱い。

日本国内で認可されていないために、手術代、診察代がすべて自費となり高価となる。という問題点があります。

保険適用、選定医療を用いるなら、似た性格のSymphony、ActiveFocusを用いることが多いです

静的固定レンズが多焦点性，焦点深度を拡張させるための手法としては，①回折格子，②屈折加入，③小開口，④球面収差，⑤コマ収差の 5 つの手法に限られています。①，②はすでに多焦点 IOL として用いられており、⑤は像質が不良であることより，実質的には①から④の手法が現実的です。その④の球面収差を利用した機構をもちいたものが MiniWell Ready です。光学的デザインにより焦点深度を伸ばすことを可能にし，連続的な焦点を実現しています。近方加入度数は 3.0D です。

ミニウェル・プロクサ

この記事によると、

CATANIA, Italy, Dec. 21, 2020 /PRNewswire/ — SIFI, a leading international eye care company, today announces the launch of the WELL FUSION™ system and the Mini WELL PROXA® intraocular lens, offering a novel solution that provides cataract patients the option to treat presbyopia with spectacle-free uninterrupted high-quality vision at all distances and in all lighting conditions.

2020/12/21、イタリアのSIFI社はミニウェルフュージョン、及び、ミニウェル・プロクサを発表した。白内障患者に全距離・全照度で高品質な見え方を提供し、老眼鏡を不要とします。

さらにWell Fusion Systemによると、

　ミニウェル・プロクサは、ミニウェル・レディと同技術を使った真のEDoFレンズである。ミニウェル・レディが苦手としていた近方を補完するので、ミニウェル・プロクサ(=Proxa=近方)なのである。
　ミニウェル・レディを優位眼に、ミニウェル・プロクサを非優位眼に入れることを「Well Fusion」と呼び、両者は補完的に働く。

　デフォーカスカーブは以下のとおりで、素晴らしい。

　

　多焦点レンズ普及に伴い、その欠点であるハログレが問題視され、回折格子を持たず球面収差に解決策を求めるレンズが注目されつつある。
　既報のアイハンスやvivityもその類のレンズである。
　今回のミニウェルフュージョンシステムは、球面収差やマイクロ・モノビジョンなどの概念を総動員した「てんこ盛り」レンズと云える。

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　当院では、適応がある場合には全例アイハンスを挿入していますが、ミニウェル・レディ、および、ミニウェル・プロクサも選択肢とすることにしました。

また、ご報告します。