白内障手術
当院の白内障手術は量を追わず、短時間手術も求めず、じっくり、丁寧、無痛な手術。そして、角膜浮腫が一切なく翌日から翌日からはっきり見える、を目指している。
上記目標については、ほぼ々々達成できている。
加えて、2021年11月からは、眼内レンズにはアイハンスを積極採用しており、遠方視力を保ちつ、かつ、中間視力も獲得できるようにした。しかも、グレアハローは僅少なのである。
そういう意味において、白内障サージャンとして希求できる歓び、患者さんの幸せを最大化しうる年としたい。
日本国内では2021年11月から新発売のレンズである。高次非球面設計により、単焦点レンズのいいところは残しつつ、見える範囲が広がったレンズとされる[1]
デフォーカス曲線は以下の通りである。
「通常は認識しない高度収差のパワーを中間距離に振った」ということのようで、AMOが得意とする焦点深度拡張の亜型ともいえる。グレアやハローも単焦点レンズと同程度である[2]。
保険適用できる視覚領域の拡張レンズとしては、レンティスコンフォートが上市されているが、今一人気がない。おそらく、単焦点レンズと比較してのハローやグレアの増加デメリットが嫌われるのであろう。
その点、このアイハンスは名前が示す通り、「単焦点レンズのいいところは残しつつ、見える範囲が広がったレンズ」なので、ほぼ問題ないように思える。さまでは、近見には振っていないため「老眼鏡は基本的に必要となる」が、その点は従来の単焦点レンズでも同じだ。
当院では、近見に特化した合わせ方を希望しない患者さんに対しては、この眼内レンズを推していく所存。実は、仕入れ価格はわりかし高いのだが、保険適用レンズなので患者さんの負担額は単焦点レンズと全く同一である。
そのことによって、より多くの患者さんが、白内障手術後により良い体験を享受してもらえれるのであれば、眼科医冥利に尽きる、と云へる。
2022/9/11追記
先日、40代の若い患者さんの片眼にアイハンスを入れたところ、やや霧視が発生するので、対眼には単焦点を入れてほしいとの希望があり、ALCONクラリオンを挿入した。
すると両眼でかなり近いところまで見え、かつ、霧視症状も文字通り霧散したとのことであった。
これは、亜Monovisionともいうべき手法であり、Miniwellをいれるよりも保険がきくし、良き？という感触を得た次第。←この手法は非常に評価が高く、多くの反響を呼んでます as of 2023/5/15.
2022/9/12追記
外来で「アイハンスにトーリックレンズはあるのか？」とご質問いただきました。回答は「存在はするが、市場には存在しない」ということです。
担当者は「サーセン、生産が追い付かないッス」としか言わないんで、セガサターン事案を危惧しております。。
2024/8/262追記
現在、当院ではアイハンスのトーリックレンズを積極的に採用しております。
AMOテクニスのシナジーレンズは連続焦点型と称されている。MRさんの話では、EDoF型(=焦点深化型)と差別化する目的で、商業的につけられた名前ということである。英文論文でも、continuous range of vision presbyopia correcting IOL と紹介されている[1]
実は、この連続焦点型の実態は従来の２焦点型レンズと、EDoF型レンズを合わせたものであり、「近方約35cmから遠方まで落ち込みなく連続的に見えることを特徴としています」ということである。
当然、3焦点型のPanOptixとの比較が気にあるところであるが、AMOの資料によると、下記のとおりである。
上記のうち、3焦点IOL BがPanOptixのようである。(ちなみにIOL AはFineVision、IOL CはAT Lisa)AMOが出してる資料だが、「大きな谷のないデフォーカスカーブ」が、描かれている。
ただし、以前述べたように、２焦点型とEDoF型の両方の欠点、すなわちスターバーストとグレアが出現するようではある。
MRさんが語るところによると、「関東ではPanOptixを上回っている。一方、関西圏ではいまだにPanOptixの方が優勢」らしい。☞詳説
当院でもほとんどがPanOptixだから首肯できる。
次回は、話題沸騰(?)のアイハンスについて述べる予定。
なお、AMO会社はいまやジョンソン＆ジョンソン配下であるとこのたびわかった。医療業界は、合従連衡が激しいなと感じる次第である。
1.Clinical Outcomes With a New Continuous Range of Vision Presbyopia-Correcting Intraocular Lens
●LS-313MF15(Lentis)とW-60R(単焦点)の臨床成績 萱沢朋泰先生 近畿大学
Lentisは後方移動し術後３Mで+0.28D程度遠視化しやすい。単焦点のW-60Rよりも優位に裸眼視力はよい。
●ZMB00(テクニス回析型)とtecnis symphonyの比較 白神智貴先生 ツカザキ病院
ZMB00(テクニス回析型) vs tecnis symphony→ZMB00(テクニス回析型)は近見がつよい。tecnis symphonyは遠見がつよい。
●ZMB00(テクニス回析型)とLentis Comfortの比較 田邊裕貴先生 ツカザキ病院
ZMB00(テクニス回析型)がほとんどすべての点で上回った。Lentisがグレアが少なくMTFでは上回った。
●Lentis ComfortとPanOptixの比較 赤田真啓先生 ツカザキ病院
PanOpixがほとんどすべての点で上回った。夜の運転はLentisがよかった。social function(=普段家で友人と過ごす時間が長いですか?)もlentisがよかった。メガネの装用率を低めたい人はPanOptix。夜の運転はLentis
●ZMB00(テクニス回析型)とPanOptixの比較 河村純哉先生 ツカザキ病院
PanOptixがほとんどすべての点で上回った。近見視力のみZMB00(テクニス回析型)が上回った。
ZMB00(テクニス回析型)をAlconアクティブフォーカスと読み替えると、演者や座長の導いた結論は、この記事に書いた結論とほぼほぼ同じであった。
つまり、多焦点レンズを選ぶならば現状ではPanOptix一択。ただし、夜の運転をするならハローが少ないLentisということ。
今までに述べたレンズと全く違う原理で作られた眼内レンズです。
ピンホール効果により、焦点深度深化を図るというものです。
ピンホールカメラと同様に絞りをきかせることによって、焦点深度を獲得します。
実際、MTF曲線を見ると、非常に良好な成績ですね。
ただし、
1.患者満足度が必ずしも高いわけではない。
2.切開創が3.5mmと大きい。マスクが曲げ応力に弱いため，過度に曲げてしまうと損傷してしまうため。
アイデアとしては非常によいですね。
「目がよくなるメガネ」として市販されているピンホール眼鏡をそのままIOLに使うという心意気はよい。
ただ、日本国内では臨床例が少なく、上記のように、実際例ではやや満足度が低いようです。
EDoF(焦点深度拡張型レンズ)の先駆けとなったレンズで、アラガン社のsymphonyがでるまではEDoFレンズの代表でした。その後の一連のEDoFの流行の発端を作ったレンズで、現在でも、一部手術者に絶大な人気があります。
それは「ハロー、グレア、単眼複視など、多焦点 IOL で一 番問題とされた問題点を大部分取り除くことに成功している」という大きな利点があるためです[1]
ただし、
という問題点があります。
保険適用、選定医療を用いるなら、似た性格のSymphony、ActiveFocusを用いることが多いです[2]
なお、当院では、海外で実際に使用されている先進的な多焦点眼内レンズを取り寄せ、レンズを選択できる体制を整えております。
[1]静的固定レンズが多焦点性，焦点深度を拡張させるための手法としては，①回折格子，②屈折加入，③小開口，④球面収差，⑤コマ収差の 5 つの手法に限られています。①，②はすでに多焦点 IOL として用いられており、⑤は像質が不良であることより，実質的には①から④の手法が現実的です。その④の球面収差を利用した機構をもちいたものが MiniWell Ready です。光学的デザインにより焦点深度を伸ばすことを可能にし，連続的な焦点を実現しています。近方加入度数は 3.0D です。
[2]Symphonyはエシュレット回折型のEDoF、ActiveFocusは狭義のEDoFではありませんが、低加入度数の多焦点IOLはEDoFと似た臨床結果 が得られます。IOL&RS誌 Vol. 33 No.1 2019 p.38
日本で承認された多焦点レンズの手術は「選定医療」扱いとなっています。
「選定医療」とは、「追加費用を負担することで保険適用外の治療を、保険適用の治療と併せて受けることができる医療サービスの一種」「病院の差額ベッド代とおなじで本来保険給付される標準的医療に対する付加価値についての差額を自費として支払う制度」となります[1]。
多焦点レンズのうち、日本国内「選定医療」の対象として認可されているのはアルコン社とアラガン社の眼内レンズのみです。
しかし、ヨーロッパでは、他の先進国に比較して眼内レンズ認可基準が緩いことから、新機軸の多焦点レンズがいろいろ発売されています。(眼内レンズメーカーは、まずヨーロッパで新製品を発表するほどです）
次回はそういった先進機能をもつ多焦点眼内レンズについてご紹介します。
2023/7/31追記
FineVision社のFineVisionHPも選定医療に追加指定されました。
この数年で、長足の進歩を遂げた「多焦点レンズ」について
| 名称 | レンティスコンフォート | アイハンス | シンフォニー | シナジー | ヴィヴィティ | パンオプティクス |
| 光学部デザイン | 分節状屈折型(2焦点) | 高次非球面 | エシェレット回折型(2焦点) | エシェレット回折型(2焦点)+回折型(2焦点) | 波面制御型 | 回折型(3焦点) |
| 特徴 | 2 つの単焦点を組み合わせた独自の扇型デザイン。+1.5D のマ イル ドな加入度数により遠方・中間視力の獲得が期待される。近方は近用眼鏡が必要になる。 | 単焦点レンズのいいところは残しつつ、見える範囲が広がったレンズ。近方では視力が低下するため、老眼鏡は基本的に必要となる。加入度数は+0.5D | エシェレット回折により、広い焦点深度を持ち遠方から近方まで自然な見え方をする。(EDoFレンズ:Extended Depth of Focus:焦点深度拡張型レンズと呼ばれる)。加入度数は約+1.5D相当。 | EDoF型に、2焦点回折型を取り入れたモデル。連続焦点型と呼ばれる。PanOptixよりも近方を重視している。加入度数は公表なし。 | 波面制御テクノロジーによる焦点深度拡張型レンズと呼ばれる。加入度数は不明。 | 実生活での作業に適した遠方・中間・近方にピントが合うように設計されている。2焦点眼内レンズに比べて眼鏡の依存度が低減。加入度数は、+2.17D +3.25D |
| 焦点 | 広い焦点:遠から中距離(∞~70cm) | 加入度数は+0.5Dだが脳アダプテーションにより70cmまで見える。 | 広い焦点:遠から中間(∞~50cm) | 3焦点:遠方 (5m以上)、中間(60 cm ) 、近方(35cm) | 広い焦点:遠から中間(∞~50cm) | 3焦点:遠方 (5m以上)、中間(60 cm ) 、近方(40cm) |
| 光エネルギー配分 | 遠方(55%) 近方(40%) | 遠方(ほぼ100%) | EDofなのでdataなし | EDofを含むのでdataなし | EDofなのでdataなし | 遠方44%中間22%近方22% |
| 光エネルギーロス | 5% | ほぼ0% | 8% | 遠方8%、近方18% | ほぼ0% | 12% |
| ハロー・グレア(リビング) |  |
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| ハロー・グレア(買物) |  |
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| ハロー・グレア(夜間運転) |  |
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| 生産 | ドイツ(オキュレンティス社) | アメリカ(J&J社) | アメリカ(J&J社) | アメリカ(J&J社) | アメリカ(アルコン社) | アメリカ(アルコン社) |
| レンズ代金(乱視なし) | 全額保険適応 | 全額保険適応 | 片眼 190,000 円 | 片眼 270,000 円 | 片眼 270,000 円 | 片眼 270,000 円 |
| レンズ代金(乱視あり) | 全額保険適応 | 全額保険適応 | 片眼 240,000 円 | 片眼 330,000 円 | 未対応 | 片眼 330,000 円 |
| ハローグレアの程度 | 中 | 極小 | 中 | 大 | 小 | 大 |
| 一言 | 運転される方や、多少見え方の質が落ちても保険診療内でなるべく広い範囲を見たい方におすすめ。 | ほぼ単焦点レンズで、しかもある程度中間距離がみえる。手術適応の幅が広い。 | 多焦点眼内レンズの中では見え方の質が良い | 夜間車運転が少なく、近方を重視する人におすすめ。 | 遠方がくっきり見え、夜間運転にも適する。近方には眼鏡が必要かも。 | 最新型で全距離対応だが、近方距離が40cmでやや遠い。 |
【結論】
多焦点レンズを選ぶ場合、車運転するならPanOptix、近方作業重視ならSynergy。ハログレ―最小化を希望するならVivity.
<2021/12/5追記>
保険適用、夜間運転ならアイハンス一択とします。現時点で究極のプレミアムレンズ。
<2022/6/26追記>
自費診療ならミニウェルフュージョンシステムを推します。
<2020/12/28追記>
見え方のシミュレーションは、 比べてわかるレンズの違い がわかりやすいと思う。
<2022/11/19追記>
HOYAから、アイハンスと同思想のレンズが+1.0加入で発売される予定とのこと。HOYAはPanOptix対抗品もだすらしい。
<2023/4/4追記>
AMO談「SynergyはPanOptixよりも近方がみえる(35cm vs 40cm)。そのため眼鏡不要率が90％ vs 70％である。一方、その代償としてハログレスターバーストは多い。」したがって、都会は近方作業が多いためSynergy普及率が高い。一方、田舎は車運転が多いためPanOptix普及率が高い。
一理あるかも。
<2023/7/25追記>
ヴィヴィティの情報、画像を追加記載しました。
<2023/7/31追記>
眼内レンズの選択表をつくりました。
| 単焦点レンズ | 乱視用レンズ | モノビジョン | 多焦点レンズ | |
|---|---|---|---|---|
| 特徴 | もっとも一般的に使 われている。 １つの距離にピントを 合わせる。 | 単焦点眼内レ ンズに乱視度 数が含まれて いる。 | わざと左右の度を変え 片方は正視、もう片方 は近視にして、遠くも 近くも見る方法。 | 光の性質（屈折や 回折）を利用して 遠くと近くに焦点 が合うように設計 されている。 |
| 長所 | 保険適応。 焦点を合わせた距離 が、はっきり見える。 夜間の光の眩しさや にじみが出ない。 | 眼鏡なしで見 える。 保険適応。 乱視を矯正す ることによって 術後の裸眼視 力をよくするこ とができる。 | 片方の目で遠くに、も う片方の目で近くに焦 点を合わせることによ り眼鏡なしで生活でき る可能性がある。 | 遠くも近くもある程 度、眼鏡なしで見 える。 |
| 短所 | 遠くを見えやす く合 わせると老眼鏡が、 手元が見えるように 合わせると遠く用の 眼鏡が必要。 | 術後に目の中 で レンズが動 い た 場 合 は 、 再度位置を調 節する手術が 必要になる場 合がある。 完全に乱視を 矯正できるわ けではない。 | 立体的にものを見る力 に多少問題がでる。 度数の誤差が生じる場 合がある。 脳が適応できず左右 の目の切り替えができ ない可能性がある。 | 保険適応外のた め高額。 暗い場所で光が 眩しく感じたり、に じんで見える。 薄暗い場所で文 字が見え難い。 慣れ る まで時間 がかかる。 |
| 価格 | 保険適応（３割負担 片目４８０００円程度） | 保険適応（３割 負担片目４８０ ００円程度） | 保険適応（３割負担片 目４８０００円程度） | 自費負担 （片目約２４～３３万円） |
白内障手術の基本的な手技は、ほぼ固定している。すなわち、「無縫合，小切開、超音波Chop&devide&conquer吸引、折り畳みレンズ挿入」という手術テクニックそのものは、この20年ほど前から大略変わっていない。
しかし、眼内に挿入するレンズはまさに日進月歩である。
上記表は、当院で最初に患者さんに説明するときに用いているものだけど、最近は多焦点乱視レンズを選択する人が増えてきてる。
やはり、若いころから遠近両用メガネ、遠近両用コンタクトをしている人(特に高度近視の方)が白内障手術をするときには、多焦点レンズを希望することが多いようです。
次回は、多焦点レンズの進化と選択について書きます。