皮膚層ごとに、手技を使い分ける。

皮膚層ごとに、ジュビダーム種類も使い分ける。

MD-Codesという標準化コードがある。

眼周囲のMD-Codes

ティアトラフ周辺の血管走行に要注意。

修了書いただきました～！

大阪大学教授 西田幸二先生の講演@兵庫県眼科医会総会 at 2023/4/15
非常に面白い内容でした。

角膜上皮幹細胞疲弊症の治療歴史

●他家輪部角膜移植：拒絶反応があり、うまくいかなかった。

　↓

●自家角膜上皮細胞シート(ネビック、2020年保険収載)：細胞シート工学により実用化に成功した。ただし、片眼性の場合にしか適用できない。

　↓

●自家口腔粘膜上皮細胞シート(オキュラル、2021年保険収載)：口腔粘膜を利用するため、両眼障害の場合にも使える。

　↓

●他家iPS細胞由来角膜上皮シート(治験中)

他家iPS細胞+ドライブ因子→眼組織に分化する過程をmimicした度往診円状の帯状構造物ができる(SEAM)→3層目が角膜に分化するので単離 & シート化する。

最新研究のトレンド

眼科領域

涙腺、網膜、角膜内皮はin vivoで作成できている。

全身領域　

オルガノイド研究と称して、臓器そのものを作る研究が進捗している。

マウスの脳に人間の脳のオルガノイドを移植したところ、両者間で神経結合がおこった。これは映画のThe Flyを地でいく話だわ。

ヒトiPS細胞からミニ多臓器（肝臓・胆管・膵臓）の作製に成功している。

感想

あと、30年間生き延びれば、自家iPS細胞で脳の修復が可能かな。

特徴

1. 眼科ヒアルロン酸と違って、架橋しているため「なめらかな凝集性ゲルが形成される」
2. 架橋度、高分子・低分子比率をいじって、弾性・凝集性・吸水性が異なる製品種を作り出している。

物性

①リフト力(=弾性+凝集性)

• 弾力(Elasticity)とは、「変形した物質が元の形状に戻る性質」
• 凝集性(Cohesivity)とは、「一つにまとまろうとする性質」
• 両数値が高いほど、「リフト力」が高い。

②吸水性

　

• 吸水性(Gel Swelling)は「注入後に水分を吸って膨れる程度」
• 低いほどよい。

製品比較

　

製品名	Juvederm Vista Ultra XC	Juvederm Vista Ultra Plus XC	Juvederm Vista VOLITE XC	Juvederm Vista VOLBELLA XC	Juvederm Vista VOLIFT XC	Juvederm Vista VOLUMA XC	Juvederm Vista VOLUX XC
製造技術	Hylacross	Hylacross	Vycross	Vycross	Vycross	Vycross	Vycross
ヒアルロン酸濃度	24mg/dl	24mg/dl	12mg/dl	15mg/dl	17.5mg/dl	20mg/dl	25mg/dl
架橋度	9%	11%
適応部位	中等度～重度しわ	中等度～重度しわ	小しわ、表面へこみ	しわ	重度しわ	こめかみ、下顎、中顔面のボリューム減少	顔面全般のボリューム減少
注入深度	真皮中部～深部	真皮中部～深部	皮内	皮内～皮下	真皮中部～深部	皮下、骨膜上深部	皮下、骨膜上深部
注射針			32G	30G	30G	27G	27G
持続期間			4～9カ月	12カ月	12～18カ月	18～24カ月	18カ月～

　

　

☞ 高架橋、高分子なほど①固い②膨潤する③長持ち④重度・深部が適応

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参照サイト

JUVÉDERM® Collection of Fillers | Dermal Filler – Allergan Aesthetics

ジュビダームビスタ（アラガン社ヒアルロン酸）とは？種類の違いと持続を解説 – レナトゥスクリニック東京田町新宿仙台院 (renatusclinic.jp)

ボリューマ・ボリフト・ボルベラ・ボラックスの違いを解説 | ドクターブログ | ヒアルロン酸・ボトックス注射(東京・新宿)なら東京イセアクリニック (tokyoisea.com)

参天製薬の発売記念講演会で高静花先生(大阪大学)、堀雄一先生(東邦大学)の薬理機序と臨床経験についての講義をききました。

薬理機序

1. 水分分泌促進
2. 分泌型ムチン促進
3. 膜型ムチン促進
4. 脂質増加

1～3は従来のジクアス点眼と同様だが、4の脂質増加はジクアスLX点眼のみ。

保水機序

PVP(Polyvinylpyrolidone=ポピドン)が添付されているために、6回点眼が3回点眼で済むようになった。
　☞PVPはコンタクトレンズの装着液、保湿剤に含まれる基材。例:ワンデーアキュビュモイスト

臨床経験話

• ほとんどの患者さんで、旧ジクアスからジクアスLXに切り替えた。
• しみるのは旧ジクアスと同程度。先にヒアルロン酸を入れてからジクアス点眼をするとシミ感がましになる。
• 稀に「6回入れた方がきく気がする」という患者さんもいる。

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感想

• 理論的には、満点。
• 臨床的には「しみる」のと「お高い」のが難点。ジクアスLXは1060円！ 旧ジクアスは529.8円。ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.1%「ニッテン」は104.6円。

加齢黄斑変性のうち、日本ではほとんどが滲出型だが、欧米では萎縮型がほとんどである。
従来の抗VEGF薬は滲出型が対象で、萎縮型の薬剤は開発困難とされてきた。

今回、Syfovreが萎縮型治療薬としてFDA承認された。

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この薬は、以下のPathwayのうち

C3という補体を阻害することによって効果を発揮する。（図のAPL-2というのがSyfovre）

ただし、すでに起こってしまった変性を元に戻せるわけではなく、あくまで遅らせるだけ。
毎月投与によって、20％程度発症を遅らせることができたということである。

---

萎縮型はあまり症状は出ない上、薬剤自体$2190 per vialもするので、いろいろ難しいでしょうね。

　
　

参考URLs

Dry AMD Treatments: An Ophthalmology Resident’s Guide (eyesoneyecare.com)
Syfovre for dry macular degeneration | Scott E. Pautler, M.D. Tampa (scottpautlermd.com)
Syfovre – Dry Macular Degeneration Treatment in Sarasota, Bradenton & Lakewood Ranch FL (retinacareflorida.com)

Ｊ＆Ｊ主催のWeb Seminarを視聴しました。

で、言わんとするところは、

アイハンスは、従来の単焦点レンズを超える単焦点IOLである。
緑内障があっても使える。

供給不安が解消したので、「ターゲットを拡張したい、しかし、手持ちのsymphonyやsynergyとの競合は避けたい」ということかな。

DIB00Vがアイハンス。ちょっと、露骨かな～。

僕が個人的に感じるのは上記のように、Farでの焦点深度が深いためか、遠方での度数ずれ許容度が高いような印象を受ける。デフォーカス曲線が-0.5D前後までなだらかなことが好結果をもたらしてるのだろう。

2023/3/11、神戸アイセンターで山城健児 高知医大教授の講義を受講しました。

パキコロイドは以前も書いた、分かりにく～い概念である。
講義後「論点が整理され、明解になった」とおっしゃるが、小生、一層わからん次第。

御高演によると、

• ドルーゼン関連→古典的AMD＋PCV＋RAP
• パキコロイド関連→中心漿液性網膜剥離とその関連疾患

と分類されてきたが、欧米学派はPCVをパキコロイド関連に入れようと画策している。
しかし、PCV症例を多く見ている日本人学者は「それは、無理があるやろ」といってるらし。

　…… ･ω･ … ･ω･ … ･ω･ …………

かくの如く、黄斑屋さんは、昔っからterminologyをめぐり「咄!」「點!!」をやってる。
市井の臨床医は、しかし、高僧には敬意を払いつつ、宗教論争を遠ざけねば、と感じる。

今回の講義から日常臨床にフィードバックできること

• PCVと古典的AMDを分けることに、あんまし意味はない。ポリープはAMDの新鮮病巣を見ているだけ(かも)である。

• 硝子体注射薬の山城先生の感触

商品名	効き目
ルーセンティス	弱
ラニビズマブBS(≒ルーセンティスのゾロ)	弱
アイリーア	中
バビースモ	中(～強)
ベオビュー	強

• TAE（Treat and Extend)が主流となる。PRNのように経過観察はなしで、必ず治療して間隔をあけていく。

2024/10/16追記

「欧米学派はPCVをパキコロイド関連に入れようと画策」についてだが、欧米学派に一票を投ずる。慢性型ICSCとかPCV。のOCT像はよく似ている(と、感じられる)。慢性型ICSCでもdouble layer sighはみられる(と、思う)

2021.10Eye_love_you.pdfより引用

「達人に学ぶ！最新緑内障手術のコツ」から、島根医大教授 谷戸正樹先生 の序文を引用させていただきます。

ほんの10年前には、眼外法のトラベクロトミーとトラベクレクトミーの2種類だけが主たる手術の選択肢でした。前者は眼圧下降効果がマイルドである代わりに過度の低眼圧や濾過胞感染等の晩期の合併症が少ない、後者は強力な眼圧下降効果が期待できる反面、術後の管理が煩雑で視力低下につながる合併症の危険性が比較的高いといったが特徴がありますが、この2術式だけでは種々の状態の緑内障患者さんすべての要望・要求を埋めることは困難で少なくないアンメットニーズが存在しました。

このような背景のなかで、近年大きな変革が2つありました。

1つは、低侵襲緑内障手術(MIGS)と呼ばれる一連の眼内法による流出路再建術の登場です。
本邦では、iStent、カフークデュアルブレード、マイクロフックabinternoトラベクロトミー、スーチャートラベクロトミー眼内法等が代表的なMIGS術式として行われています。
MIGSは、眼表面への低侵襲性や白内障手術との相性の良さから、多剤併用と従来の観血手術の間を埋める眼圧下降治療法として定着してきました。

もう1つは、瘢痕化が起こりやすい角膜輪部をバイパスし眼球赤道部に房水濾過を行うチューブシャント手術の登場です。
本邦では、アーメド緑内障バルブとバルベルト緑内障インプラントが保険診療で行われています。
チューブシャント手術は、トラベクレクトミーの効果が期待できない症例で、トラベクレクトミーと毛様体破壊術の間を埋める選択肢を提供しています。
また、マイクロパルスを用いた毛様体光凝固術は、MIGSとして、あるいは、トラベクレクトミー後の治療法として、両端の選択肢となる可能性があります。

以上を、以下のごとくに分類しました。

[su_spoiler title=”MIGS関連” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
[_su_spoiler title=”ロトミー系” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
[__su_spoiler title=”トラべクトーム” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]

トラベクトーム手術研究会 、発売元のKOWA によると、

• 結膜・強膜を切開せずに、角膜を1.6mm切開し、専用機器を使い内側から線維柱帯を電気焼灼し、房水の流出率を改善します。
• 当初は、製造元であったNeoMedix社の強い意向によりライセンス制がとられていましたが、トラベクトームのすべての権利がMicroSurgicalTechnology社に継承されたことにより、ライセンスは不要となりました。今後は、講習会に代わり、新たに設けられたe-Learningを受講していただくことになります。
• 所感:オワコン？

[__/su_spoiler]
[__su_spoiler title=”カフークデュアルブレード” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]

• 平行に設置されているデュアルブレードにより線維柱帯を帯状に切除することができる。
• トラベクトームが電気的に焼灼・切除するのに対して、2枚刃による切除であるため熱による組織障害を生じない。
• マイクロフックに比べると大きいことから、虹彩や角膜内皮細胞を損傷しないよう前房内操作にはより注意が必要である。
• 線維柱帯を帯状に切除するため,術後は周辺虹彩前癒着が生じやすく,ピロカルピン点眼が予防に効果的である。
• 所感:マイクロフックに昇華？

[__/su_spoiler]
[__su_spoiler title=”マイクロフック” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]

• マイクロフックトラベクロトミーには、ストレートフックと2種類のアングルフックがあり、それらを使用して鼻側と耳側線維柱帯・シュレム管内壁の切開を試みるデバイスである。





• 従来のトラベクロトミー眼外法と比べ、手技が簡便で、直接線維柱帯を視認できる正確性から多くの施設で行われるようになっている。



• 術前眼圧25.9mmHg→14.7mmHg、白内障同時手術で術前眼圧16.4mmHg→11.8mmHgで従来のトラベクロトミー眼外法と同等の効果がある。
• 所感:従来のレクトミー、ロトミーの塗炭の苦行に比べれば簡単そうだが、緑内障ガイドラインのたまうに「十分な隅角手術の経験のある術者が行うべき手術であり，安易に行うことは厳に慎むべきである」マジ？

マイクロフック手術動画

• cf.教育セミナー

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[_/su_spoiler]

[_su_spoiler title=”通糸系” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
[__su_spoiler title=”スーチャートラベクロトミー” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]

• スーチャートラベクロトミーは隅角鏡を使用して、眼内からシュレム管内に糸を挿入しその全周を切開して眼圧を下降させる術式であり、切開範囲が120度程度にとどまる従来のトラベクロトミーよりも大きな眼圧下降が期待できる。
• 角膜にサイドポートを2～3か所作成して前房内を粘弾性物質で満たし、鼻側の線維柱帯の一部を眼内から切開する。その後、糸をシュレム管内に挿入し,全周通過した場合には糸の両端を締めて線維柱帯を360度切開する。
• 術後の合併症としては.前房出血と一過性眼圧上昇がある。

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[_/su_spoiler]
[_su_spoiler title=”毛様体凝固系” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
[__su_spoiler title=”マイクロパルス” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
2023/3/20ごろ、掲載予定
[__/su_spoiler]

[_/su_spoiler]
[/su_spoiler]

[su_spoiler title=”チューブシャント関連” open=”yes” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
[_su_spoiler title=”アーメド緑内障バルブ” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
2023/3/27ごろ、掲載予定
[_/su_spoiler]
[_su_spoiler title=”バルベルト緑内障インプラント” icon=”folder-2″ class=”my-custom-spoiler”]
2023/4/6ごろ、掲載予定
[_/su_spoiler]
[/su_spoiler]

緑内障ポリサージェリー後で、眼圧⇧につき大学紹介した。手術リスクがある症例だった。
しかし、サクッと「繊維柱帯切開術を施行しました」と御返事。

ゔ～むぅ、よって、MIGSについて調べる。

MIGSとは、低侵襲緑内障手術（micro invasive glaucoma surgery）の略で、眼への負担の少ない緑内障手術の総称です²³。眼圧下降効果は従来の手術に比べて弱めですが、合併症の少ない安全性の高い手術です²³⁴。

MIGSの手術は、目薬のみの麻酔（点眼麻酔）で施行可能で、5~10分で施行可能な手術です⁵。MIGSには、マイクロフック法とiStent (アイステント)とという2種類の手術があります¹³。

マイクロフック法とは、線維柱帯に小さな切開を入れて、目の中の水（房水）の流れを改善する手術です¹³。切開は、0.5mm以下の大きさで、自然に癒着します¹³。
iStent (アイステント)とは、線維柱帯に直接穴を開けて、目の中の水（房水）を排出するための小さなチューブを挿入する手術です¹³。チューブは、米粒の1/3の大きさで、目に入れても違和感はありません¹³。

白内障手術との相性が良く、白内障手術と同時に行って手術の負担を減らすことができます³⁵。

上記以外では、SLOT(suture trabeculotomy)⁶⁷を聴き及ぶ。

が、ともかく、MIGSといえばマイクロフックで、マイクロフックといえば谷戸フック(らしい)⁷
かおりの逆フックなる、フックするかされたくなるHookもあるらしい。

諸事、次回以降。。

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(1) 当院での低侵襲緑内障手術（MIGS）について｜のみやま眼科 https://www.nomiyama-ganka.jp/migs
(2) 低侵襲緑内障手術（MIGS） | 岡本眼科クリニック. http://www.eyecenter.or.jp/service08/
(3) 緑内障手術 | 低侵襲緑内障手術を解説 | くりっくeye. https://clickeye.jp/disease/glaucoma-surgery/
(4) 低侵襲緑内障手術（MIGS:microinvasivegulaucomasurgery …. https://morii-ganka.jp/operate/migs
(5) http://www.eyecenter.or.jp/service08/
(6)Full article: Outcomes of 360° suture trabeculotomy with deep sclerectomy combined with cataract surgery for primary open angle glaucoma and coexisting cataract (tandfonline.com)
(7)達人に学ぶ！最新緑内障手術のコツ(全日本病院出版会) OCULISTA2021.1月号No.94

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2023/3/5追記
「かおりの逆フック」は、緑内障マイクロフックとは無関係で、「核片の下に粘弾性物質を敷き、後嚢との間にスペースを作ったら、その空間で、核の下に逆レンズフックを潜り込ませます。先端は上を向いているので、後嚢とは屈曲部のみが接するため、破損の危険無く挿入出来ます」でした!　が、ブラインドで「核の下に逆レンズフックを潜り込ませます」のは怖いな。flipflopする方がまだしも安全かな？

cf 森井式眼内レンズフック“かおりの逆フック” | | 手術器具 | 株式会社イナミ (inami.co.jp)