カテゴリー: 手術

過去LASIKを受けた患者さんに白内障手術を行う場合、通常の眼内レンズ算定式は適用できない。

LASIK施行症例ではIOL度数計算が難しく、通常の角膜屈折力及び度数計算式を用いると、術後に遠視化する。
屈折矯正術後のPEA+IOL挿入術後に遠視化する要因はいくつかあるが、主にIOL挿入術前の角膜屈折値の評価誤差と、前房深度予測誤差の二つによる。

当院でもそのような症例が増加傾向にあるので、LASIK施行後の眼内レンズ算定式について調べた。

日本眼科医会の「4．屈折矯正手術後眼でのIOL度数計算式」によると

・Barrett True-K式は厚肉光学を用いたBarrett Universal II式が元になっており、計算に必要なパラメータは眼軸長、K値、前房深度で、水晶体厚、角膜横径は任意である。lens factor（LF）という独自の定数を用いるが、詳細は非公表である。
・Haigis-L式では、角膜屈折力を用いず、眼軸長と術前前房深度の重回帰式からELP(effective lens position)を予測する。屈折矯正手術前のデータが不要である。

・Barrett True-K式は、APACRS（Asia Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons)からオンライン計算が可能である。

・Haigis-L式は、ASCRS（American Society of Cataract and Refractive Surgery）→「Prior Myopic LASI/PRK」からオンライン計算が可能である。

Barrett True-K式のほうが、眼科医の支持が多い印象だけど、当院では両者測定のうえ判断しています。

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1.中村友昭:LASIK術後眼のIOL度数計算. 日本白内障屈折矯正学会雑誌 Vol.24 (2010)

2.磯谷尚輝 etal:LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数計算式の精度. 日本視能訓練士協会誌 Vol.37(2008)

3.日本眼科学会：眼内レンズ度数計算式およびトーリック度数計算式の使用にあたって (nichigan.or.jp)

従来より手術顕微鏡と云えばZeiss一択で、当院でも長きにわたって同社製OPMI MDOを使用してきました。
OPMI MODは名機で、あえて最新機種を使わず頑固にこの機種を使い続けるサージャンも多いときく。

当院のOPMI MODも相変わらず視界は良好なんだが、いかんせんXY軸の動きが鈍くなってきたので、A社、T社、Z社のデモ機を比較してLeica顕微鏡を選定しました。

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以下、ライカ社と他社レンズの比較

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ZeissとLeicaの見え具合が図抜けていることは間違いない。
Leica顕微鏡は、加えて術者の願望をかなり上手にくみ取っていることがわかる。一方のZeiss社はやや名声に胡坐をかいてる感あり。

私は「周到な準備+最高の装備+不断の研鑽」こそが、結果を産むと信じでいる。
当院ではLeica顕微鏡で引き続き、バリバリ手術続行していく所存ですので、よろしくお願い申し上げます。

2023/10/14 北里大学医療衛生部 神谷和孝教授@大阪眼科手術の会です。

前提の与件

日本眼科学会の公式見解：緑内障眼は多焦点レンズ挿入の除外対象

2焦点レンズ時代

かつての2焦点レンズのころはコントラスト感度の低下が著しかった。

3焦点レンズ・EDoFレンズ時代

3焦点レンズ、EDoFレンズと技術進展に伴い、最近ではコントラスト感度の低下はほとんど見られないという報告が増えてきている。

結論

• 軽症例で、中心閾値低下がみられない。
• ドライアイ、不正乱視、黄斑疾患がない。
• 本人が希望

以上の条件が満たされるなら、緑内障眼でも挿入可能か？と風向きが変わりつつある。

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追加
アイファガン点眼(交感神経α2作働薬)には縮瞳効果があり、グレハロ軽減に役立つ。

PanOptixやアイハンスは、やや近視側に振るのが通説になってる。
しかしSynergyはやや遠視側に寄せる。

以下、大内雅之先生 TECNIS発売10周年記念講演から引用。

上図の3焦点はPanOptixでFirstNegative、SynergyはFirstPositiveといってます。

以前のエントリーに掲載した下図Defocus曲線を見れば、SynergyはPanOptixとくらべて±0.5Dでの傾きが非対称である。

ここで紹介した下図でも同様の傾向。

結論

• PanOptixの場合には近見がやや弱いので、FirstNegativeというのは臨床上よろしい。
• 一方、Synergyは近見が強いし、Far非対称なのでFirstPositiveで運用するのが理にかなっている。

患者さん説明用に

• 保険医療か選定医療か？
• ハロー・グレアが多いか少ないか？
• 見える範囲は？

という３つの観点から、選べる選択表を作成しました。
　↓
眼内レンズ選択表

患者さん説明用のシミュレータを収集しました。

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●わかる！白内障

☞ 2焦点レンズがAcitive Focus、3焦点自然視覚レンズがPanoptix、焦点深度拡張型自然視覚レンズがVivity

●Alcon Vision Educator

☞ 左右分割表示されてるので、わかりよい。

●Compare the Images to Discover the Difference Each Clareon

☞ Alconクラレオンレンズの見え方の違いを表示。

●TECNIS Vision Simulator

☞ Eyehance、Synphony、Synergyのシミュレータ

●白内障眼内レンズ360度VRシミュレーション

☞ 参天製薬のサイト。Youtube上でも閲覧できる。レンズ製品名は不詳。

●Vision Simulator EyesArc

☞ 有料サイト(3千円/月)だが、全種網羅してる。

・低加入度数分節型眼内レンズ＝LentisComfort
・高次非球面眼内レンズ=Eyehance
・焦点深度拡張型眼内レンズ＝Synergy
・３焦点眼内レンズ＝Panoptix
・連続焦点型眼内レンズ＝Vivity

当ブログの白内障多焦点レンズの種類 も↑に準拠。

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VRゴーグルで疑似体験とかすぐ思いつくんだが、寡聞にしてきかない。
案外難しいのかな？

住友病院の御手洗先生のご講演 @ 大阪Ophthalmic Conference.

「多焦点眼内レンズ挿入→黄斑前膜発生→膜除去手術」で、視機能はどうなるか？という論文のレビューでした。

• 単焦点眼内レンズと比して、遠見矯正視力は変わらないが裸眼視力は遠近とも悪化する。
• そのため、多焦点レンズの意義が薄れる。
• 多焦点レンズ挿入後に、黄斑前膜が発生した場合には早期除去が望ましい。

　タイトル見たときは「軽度ならOK」みたいな話かと思ったが、「軽度でもダメっぽい！」という至極全うな結論でした。

VivityとPanOptixは棲み分けをする。

	Vivity	Panoptix
見える範囲の希望	中間距離まで	近方まで
ハログレの忌避度	ハログレを嫌う人が対象	ある程度許容できる人が対象
神経質かどうか	神経質な人でも可	神経質な人は不可
眼疾患の有無	許容度が高い	眼疾患がある場合は不可

　

●ActiveFocusは既に廃盤であり、Vivityがその上位アップグレードという感じ。

●術後の視力測定時にはオートレフ値ではなく、自覚屈折度を優先する。これは、近視に傾きやすいため。
cf.瞳孔径が小さいと近視化しやすい。

●面白いと感じたのは単焦点よりもBlurred visionが改善するということ。（Blurred Visionは屈折ずれにより生じると説明されていた）
ここら辺にも書いたように、「Farでの焦点深度が深いためか、遠方での度数ずれ許容度が高い」ためだろう。

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2023/7/2追記

Alcon Vision Educator で、単焦点、Vivity、Panoptixのsimulation像を見ることができる。よくできており、患者さんの説明用に重宝している。

Vivity動画で公平な視点と感じ入ったのが、limitations with the Vivity IOLとEDOF Lens – Alcon Vivity の2品です。

作成者はProfessor Uday Devgan MD, renowned Los Angeles cataract surgeon, teaches the Best Techniques for Cataract Surgery という属性の眼科医。
Vivityは2年前から使い込んでる由で、かなり実践的なこと言ってます。
(口語を意訳しました)

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コントラスト感度の低下について

Vivityの売りは焦点深度を深めることだが、コストを伴う。そのコストとはコントラスト感度が低下することだ。dysphotopsiaも思ったよりある。
Alconのパンフにも「夜間コントラスト感度が低下する」ことを周知せよと記載されている。

☞「頂上をならし平坦化することにより、見える範囲を広げる」と「コントラスト感度の低下」はトレードオフの関係にある。

瞳孔径が小さいと近視化しやすい。

患者の瞳孔径が2.5mmなら、Vivityの中心光学域(2.2mm)が瞳孔領の80％以上を占めてしまう。すると術後正視を狙っても近視気味となる。

小瞳孔でも挿入可能だが、近視になりやすいので、+0.5～+0.75D狙いで正視に近づける。

一眼目の結果が近視気味なら、二眼目は正視に近づける調整を行うべし。

☞ X-wave technologyの原理からすれば平仄がいく。瞳孔サイズが重要というのは以前紹介した論文でも強調されていた点。

患者適応について

既に夜間視力に障害がある場合は、良い適応である。

☞「夜間コントラスト感度が低下する」という欠点が露呈しないということ。

「角膜清明で表面平滑で黄斑機能も完璧」がよい。
3焦点レンズが挿れられない場合でもVivityなら可といわれているが、私としてはやや懐疑的である。

☞コントラストを低下させるレンズを、すでに感度低下している人に入れるのはよくない。

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この先生は、動画の最後で

多くの眼科医に白内障手術を行ってきたが、90%以上は単焦点レンズを選び、多くの場合やや近視気味に合わせる。私自身もそうするだろう。
眼科医としては最良の見え方こそが大事であり、眼鏡をかけることは大したことではない。

日本の紹介動画では、こうはいかんだろう。
冒頭で「公平な視点」と述べた所以。

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2023/5/19追記

↑に関し「周りの60歳以上眼科医も、ご自身にPanOptixをどんどんいれてます！｀Д´」と関係者、語りき。

X-wave technologyと銘打つのは、革新的でヒ・ミ・ ツ な技術というニュアンスかしらん？

奈辺をXと謳うのか、調べました。

この同心円状構造等が「先行する波面と遅延する波面」を作り出すらしい。

アイハンスや旧Miniwellでは不足する加入度数を、回折格子なしで付加を以て「X-wave technology」と称すのであろう。 cf.(別記)

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回折格子がないので、ハログレが皆無ではないが少ない。

　

☞続きます。

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(別記)
Optical Principles of Extended Depth of Focus IOLs (alconscience.com)　から追加。

The emergent wavefront mimics the anterior lens surface shape after light passes through the surface transition elements. The wavefront is delayed when it passes through the central part of the surface transition elements and advanced when passing outside of the central part. The delayed part of the wavefront travels slower and focuses closer to form an image towards the near end of the extension and the advanced part of the wavefront travels faster and focuses further to form an image at the far end of the extension. As the wavefront propagates, it collapses down resulting in the wavefront being stretched forward and backward thereby creating a continuous extended focal range.

●wavefrontが先行するとか遅延するとかの表現は、extended focal rangeにおいてレンズ外側がfarに、同心円がnearに合うという意味っぽい。

真ん中の同心円構造については、

●波形を矩形に成型する働きがある様子。

以上二つが、X-wave technologyのヒ・ミ・ ツ

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2023/5/19追記

「wavefrontが先行するとか遅延するとか」は、屈折度が違う物質を通るために実際に光の速度が遅くなるとのことでした。担当さん談。
1μ盛り上がっている部分が、わずかに光速度を遅くするということらしい。担当さん談2。