カテゴリー: 手術

当院では、乱視矯正IOLを積極的に挿入しています。乱視軸は、座位の患者さん角膜にマーカーをあてて同定を行っています。
ところが、術中に乱視軸を提示することができるシステムがある哉に聴き、調べてみました。

日本の眼科 95：6号(2024)　白内障手術のデジタルマーキングシステム　根岸一乃慶応大教授 から引用。

乱視矯正効果を最大限生かすためには、予定されたTIOLの固定軸に対してできるだけ正確にTIOLを固定することが重要である。

予定固定軸のマーキングは当初はマニュアルで行われることが主流だったが、現在は生体計測データをデジタル化して手術室のユニットに転送し、術者の顕微鏡の視野にオーバーレイ画像を投影するデジタルマーキングシステムも普及しつつある。

現在、国内では主にARGOS Biometer with ImageGuidance(アルコン)、CALLISTO eyeマーカーレスシステム(カールツァイス)が使用されている。

ALCONの担当者、及びALCON社HPによると

1. ARGOSはALCON社の顕微鏡以外にも装着できる。
2. 結膜血管の認証精度が他社製品より高い。
3. 水晶体の白濁が進んだ白内障グレード以上において他社製品と比較して高い眼軸長データ取得率を実現した。

根岸先生の結語は

TIOL挿入の際のマニュアルマーキングとデジタルマーキングの比較に関しては目標軸への固定精度や残余乱視は改善するものの、視力には有意差がないとの報告もある。

どうなんだろー。

先日の根岸先生の講演で老眼治療多焦点レンズとしてOdysseyが挙げられていました。
Ｊ＆Ｊさんの話では、国内でも有名少数施設で先行使用されているということでしたが、仕様の詳細不明。

ネットで調べたところ、以下のようなことがわかりました。

• 基本的にはシナジーの進化バージョンらしい。
• AI設計していて、target errorへの許容度が大きいらしい。
• 回折格子がとがってなく丸めてありハログレーが少なく、スターバーストはほぼ０％らしい。

日本では秋口に発売予定で、シナジーより１万円ほどお高いと伺っております。

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ASCRS 2024: George O. Waring IV, MD, shares early results of bilateral implantation with novel IOL technology (ophthalmologytimes.com)

FEST(Fellow-Eye Self-Turning )法をAlcon Experience Academyの第７７回日本臨床眼科学会ライブラリーで拝聴しました。

講演者は金沢医科大学 佐々木洋先生です。

要約すると

優位眼の片眼手術にVivityを挿入した後、その術後眼に+0.5Dを付加し-0.5Dの近視状態を作ってたうえで、遠見・中間・近見の視力を測定する。
満足できる視力であれば、対眼にもVivityを-0.5Dのミニモノビジョンで入れる。
満足できない結果であれば対眼にはPanOptixをいれる。

これによって、患者さんの満足度があがり、術者も自信をもってレンズ選定が可能となる。

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これは有効な手法なので、当院の主力レンズであるアイハンスのモノビジョンでもはぜひ実践すべし、、と考えた。

そこでアイハンスの英文論文を探し、Comparison of visual performances of enhanced monofocal versus standard monofocal IOLs in a mini-monovision approach を読む。

＜方法＞
単焦点レンズのミニモノビジョンとアイハンスのミニモノビジョンを比較した。
＜結果＞
アイハンスノモノビジョンが中間視力、近見視力ともに優秀であった。
コントラスト感度特性もより良好であった。
QOLスコアも優れていた。

👉著者はＪ＆Ｊとは利益相反なしである。

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前回も言ったように、アイハンスは乱視ラインアップが豊富で、患者さん満足度とも相関が高い乱視矯正が容易である。

以上より、保険医療で、ハログレがほぼ々々なくって、中間～近見視力がそこそこよいなら、非常に好ましい選択といえるのではないか？

当院でも積極的に患者さんに提案していこうと考えています。

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2024/4/13 追記
この手法は、
①保険で
②できるだけミニウェルプロクサ的な遠見～近見視力獲得
を実現する手段とみることもできる。

硝子体術者として慶応大学の國方彦志先生、緑内障術者として島根医大の谷戸正樹先生のご講演。

単焦点レンズと比べて、遠見視力、コントラスト感度特性に差はないが、-1.5D当たりの中間視力が優れている。
ハログレのアンケート調査でも差はない。

という予定調和な内容でした。

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アイハンスは、トーリックレンズに力を入れているようであり、

「フロスト加工ので回転しにくい」とのことです。
当院でも、-1.5D以上の乱視者全員に採用しています。

アイハンスの適合レンズの選定url
ちなみに、アルコンはこちら。

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両演者ともターゲットは-0.5D～0Dに合わしている由。
当院では、ここで言った理由によりほぼ0Dを狙い。希望時には対眼でマイクロモノビジョン的にマイナス度数を入れています。

最近、多焦点レンズを希望される方が、若干増加してきた印象である。
皆さん、よく勉強しておられ、当ブログも読み込んでおられる。

ただ、何分の散文集につき、所在が分かりづらい指摘もあり、おまとめしてみた。

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・多焦点レンズ一覧

当院で取り扱っている多焦点レンズの比較

・各種レンズの記事

PanOptixとSynergyの比較

PanOptixとVivityの比較

Synergyについて

Synergyの目標ターゲット

Odysseyについて

Vivityについて(1)

Vivityについて(2)

Vivityについて(3)

Eyehanceについて(1)

Eyehanceについて(2)

Eyehanceについて(3)

Eyehanceについて(4)

Eyehanceについて(5)

Eyehanceについて(6)

EyehnaceとVivityの比較

Lentis Comfortについて

Miniwellについて

Intensityについて

・見え方のSimulator

多焦点眼内レンズのシミュレータ

・モノビジョン

ミニモノビジョンについて

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上記のうち、「シミュレータで見え方を確認して、決めました」という人が存外に多く、その有用性に気付かされる。

過去LASIKを受けた患者さんに白内障手術を行う場合、通常の眼内レンズ算定式は適用できない。

LASIK施行症例ではIOL度数計算が難しく、通常の角膜屈折力及び度数計算式を用いると、術後に遠視化する。
屈折矯正術後のPEA+IOL挿入術後に遠視化する要因はいくつかあるが、主にIOL挿入術前の角膜屈折値の評価誤差と、前房深度予測誤差の二つによる。

当院でもそのような症例が増加傾向にあるので、LASIK施行後の眼内レンズ算定式について調べた。

日本眼科医会の「4．屈折矯正手術後眼でのIOL度数計算式」によると

・Barrett True-K式は厚肉光学を用いたBarrett Universal II式が元になっており、計算に必要なパラメータは眼軸長、K値、前房深度で、水晶体厚、角膜横径は任意である。lens factor（LF）という独自の定数を用いるが、詳細は非公表である。
・Haigis-L式では、角膜屈折力を用いず、眼軸長と術前前房深度の重回帰式からELP(effective lens position)を予測する。屈折矯正手術前のデータが不要である。

・Barrett True-K式は、APACRS（Asia Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons)からオンライン計算が可能である。

・Haigis-L式は、ASCRS（American Society of Cataract and Refractive Surgery）→「Prior Myopic LASI/PRK」からオンライン計算が可能である。

Barrett True-K式のほうが、眼科医の支持が多い印象だけど、当院では両者測定のうえ判断しています。

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1.中村友昭:LASIK術後眼のIOL度数計算. 日本白内障屈折矯正学会雑誌 Vol.24 (2010)

2.磯谷尚輝 etal:LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数計算式の精度. 日本視能訓練士協会誌 Vol.37(2008)

3.日本眼科学会：眼内レンズ度数計算式およびトーリック度数計算式の使用にあたって (nichigan.or.jp)

従来より手術顕微鏡と云えばZeiss一択で、当院でも長きにわたって同社製OPMI MDOを使用してきました。
OPMI MODは名機で、あえて最新機種を使わず頑固にこの機種を使い続けるサージャンも多いときく。

当院のOPMI MODも相変わらず視界は良好なんだが、いかんせんXY軸の動きが鈍くなってきたので、A社、T社、Z社のデモ機を比較してLeica顕微鏡を選定しました。

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以下、ライカ社と他社レンズの比較

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ZeissとLeicaの見え具合が図抜けていることは間違いない。
Leica顕微鏡は、加えて術者の願望をかなり上手にくみ取っていることがわかる。一方のZeiss社はやや名声に胡坐をかいてる感あり。

私は「周到な準備+最高の装備+不断の研鑽」こそが、結果を産むと信じでいる。
当院ではLeica顕微鏡で引き続き、バリバリ手術続行していく所存ですので、よろしくお願い申し上げます。

2023/10/14 北里大学医療衛生部 神谷和孝教授@大阪眼科手術の会です。

前提の与件

日本眼科学会の公式見解：緑内障眼は多焦点レンズ挿入の除外対象

2焦点レンズ時代

かつての2焦点レンズのころはコントラスト感度の低下が著しかった。

3焦点レンズ・EDoFレンズ時代

3焦点レンズ、EDoFレンズと技術進展に伴い、最近ではコントラスト感度の低下はほとんど見られないという報告が増えてきている。

結論

• 軽症例で、中心閾値低下がみられない。
• ドライアイ、不正乱視、黄斑疾患がない。
• 本人が希望

以上の条件が満たされるなら、緑内障眼でも挿入可能か？と風向きが変わりつつある。

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追加
アイファガン点眼(交感神経α2作働薬)には縮瞳効果があり、グレハロ軽減に役立つ。

PanOptixやアイハンスは、やや近視側に振るのが通説になってる。
しかしSynergyはやや遠視側に寄せる。

以下、大内雅之先生 TECNIS発売10周年記念講演から引用。

上図の3焦点はPanOptixでFirstNegative、SynergyはFirstPositiveといってます。

以前のエントリーに掲載した下図Defocus曲線を見れば、SynergyはPanOptixとくらべて±0.5Dでの傾きが非対称である。

ここで紹介した下図でも同様の傾向。

結論

• PanOptixの場合には近見がやや弱いので、FirstNegativeというのは臨床上よろしい。
• 一方、Synergyは近見が強いし、Far非対称なのでFirstPositiveで運用するのが理にかなっている。

患者さん説明用に

• 保険医療か選定医療か？
• ハロー・グレアが多いか少ないか？
• 見える範囲は？

という３つの観点から、選べる選択表を作成しました。
　↓
眼内レンズ選択表