投稿者: Koji

黄斑浮腫症例にラニビズマブBS(=ルセンティスのバイオシミラー)を硝子体注射して、いまいち浮腫がひかんなーという症例で、VEGFに加えてAng-2(Angiopoietin-2)という悪玉因子にもきくバビースモにスイッチしてみましょうと提示する。

薬価はラニビズマブBS79,348円→バビースモ163,894円と倍するので、患者さんも「効きますか!」という反応。

実際に2倍効果があるのかというと、どうなんだろう？

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以前、神戸大学の三木 明子先生が質問に応える形で

バビースモを実際に使った手応え、切れ味はどうか？→AMDの未治療についてはバビースモでよい。治療スイッチについては症例不足で不明。

担当者がいうには、三木先生が近く「スイッチ症例では3割から5割奏功する」みたいな論文を発表されるらしい。症例数は20例くらいらしい。

どういう症例がスイッチに適するのか？奏功の判断基準などをぜひ知りたいものである。

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2023/10/7追記

上記論文は、Short-Term Outcomes of Faricimab Treatment in Aflibercept-Refractory Eyes with Neovascular Age-Related Macular Degeneration として発表されました。

簡約すると、「55症例のアイリーア無効例で、バビースモにスイッチしたところ、網膜中心厚が有意に減少した」「網膜内液は16.4％で減少、網膜下液は40％で減少」
担当さんがいっていた40％というのは網膜下液のことを言っているようだ。
下図bなら、そこそこ効いてる？という印象ではある。

2023/10/15追記

当院のラニビスマブBS→バビースモの自験例では、三木先生の発表と同様の印象です。つまり視力が改善するほどではないが、網膜厚が減る症例がかなりの確率で存在する。
患者さんとしては「よくなりましたー！」という感じでもないが、ドクターサイドとしては「明らかに改善！」「やってよかったですね」という状況。

近視抑制効果

Myopia Calculator | BHVI 準拠

年間費用

マイオピン以外は当院規定。マイオピンはここ準拠。

治療方法	費　用　内　訳	1年間合計	近視抑制率÷年間費用(%)
アトロピン点眼	1本250円×12	3,000円	1.9
オルソケラトロジー一括払い制	検診1,950円×12+初年度11万円～13万円(2年目から原則不要)	23,400円＋初年度のみ11万～13万	0.03
オルソケラトロジー定額制	検診1,950円×12+6,600円～7,700円×12	23,400円＋79,200円～92,400円	0.04
EDoF型近視抑制コンタクトレンズ	1箱(片眼)3,630円(ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ時3,190円)×２×12	87,120円(ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ時76,560円)	0.05
クロセチン	3,300円×12	39,600円	効果不明
マイオピン0.01％	1本4,000円×12＋1～3か月毎定期検診(2,000円～2,500円)	48,000円+1万～1.25万	0.10
マイオピン0.025％	1本5,000円×12＋1～3か月毎定期検診(2,000円～2,500円)	60,000円+1万～1.25万	0.08

当院作のアトロピン点眼が図抜けてるな！😊

　
マイオピンは、当院品とほゞ同一である。上図から、絶妙な戦略とゆーか、価格設定が看て取れる。

「新生血管治療薬以来の画期薬」という触れ込みにつき、受けました。

RPE65遺伝子

RPE65遺伝子はRPE65蛋白を産生する。このRPE65蛋白は杆体細胞+網膜色素上皮の視覚サイクルで11-cisレチノールの再生に必要である。RPE65蛋白が存在しないと、前段階のレチニルエステルが貯留し毒性を持つレベルに達すると杆体細胞が死滅する。

　

適用方法

正常なRPE65遺伝子を組み込んだ病原性のないアデノ随伴ウイルス2型（AAV2）を網膜下へ注射する。

　

適応疾患

「RPE65遺伝子の両アレル性変異」に起因するIRD(inherited redinatl dystorophy、遺伝性網膜ジストロフィー）
臨床疾患名としては「レーバー先天盲、網膜色素変性症」が対象となる。

薬価

1回分の薬格は約4960万円。

実施病院

遺伝子検索が求められるため、2023/9/3現在

• 神戸市立中央市民病院/神戸アイセンター病院
• 東京医療センター

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1. 眼科疾患初の遺伝子治療薬「ルクスターナ注」発売
2.「両目で1億円」遺伝子治療薬、保険適用へ 対象は5年で15人

最近、問い合わせが多いので調査しました。
以前も書いたが、慶応大学の研究成果です。

「内服で、眼軸長延伸が抑制」を不思議に感じたので、機序を調べた。

クロセチンは、慶應義塾大学医学部眼科学教室の近視研究チームが、「EGR1を活性化する食品成分」を探したところ、 「クロセチン」が群を抜いてEGR1遺伝子を活性化させることがわかりました。

よって、EGR1が重要なメディエータと思しき。。

EGR1（early growth response 1）は、細胞の増殖を調整したり、腫瘍の形成を予防するような遺伝子です。
屋外環境に豊富にある波長域360-400nmの光を浴びると、実験近視モデルで眼軸長伸長が抑制され、EGR1が有意に上昇していることが確認されました

更に、このドーパミン説とも関連するんだけど、

EGR1（Early Growth Response 1）は、特定の神経活動や神経伝達物質の影響を受けて発現します。ドーパミンはそのような神経伝達物質の一つで、報酬や動機づけ、運動制御などに関与しています。

ドーパミンがEGR1の発現を誘導するという研究結果があります。例えば、”Dopamine induces expression of the immediate early gene zif268 (Egr1) in striatal neurons by diverse signaling pathways”という論文（Minatohara, Keiichiro et al., 2016）では、ドーパミンがストリアタム（脳の報酬系に関与する部分）のニューロンでEGR1の発現を誘導することを示しています。

以上、踏まえると

という流れが想定される。

NY Timesの記事です。

網膜色素変性症により、レストランのメニューが読めなくなった私には二つの選択肢がある。
・Be My EyesやVirtual Volunteerを使って、独力でメニューを読解する。
・家族にメニューを読んでもらう。

AIアプリはエラーがちで、存在しないボタンやあえりえないレシピを提示することがある。
家族とのコミュニケーションによって得難い交流がえられる。

「人との交流は大事であり、AIでは代替できない経験がある」みたいなハナシ。

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文中アプリについて調べた。

• Be My Eyesをインストールすると、画像を読んでくれるボランティアーを探してくる。カメラを読解対象に向けるとそのボランティアさんが内容を読み上げる、という仕組み。接続に数十秒かかり、即座読みあげというわけにはいかない。

• Virtual Volunteerは、ボランティアーに頼らず完全にAI判定できるらしい。Be My Eyesの中からwaitリストに登録する必要がある。

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Be My Eyesは、優れものだ。
ただ、対側の人間の存在には、微妙～な緊張感を感じる。
ので、Virtual Volunteerが降ってきたら追加報告します。

患者さん説明用に

• 保険医療か選定医療か？
• ハロー・グレアが多いか少ないか？
• 見える範囲は？

という３つの観点から、選べる選択表を作成しました。
　↓
眼内レンズ選択表

患者さん説明用のシミュレータを収集しました。

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●わかる！白内障

☞ 2焦点レンズがAcitive Focus、3焦点自然視覚レンズがPanoptix、焦点深度拡張型自然視覚レンズがVivity

●Alcon Vision Educator

☞ 左右分割表示されてるので、わかりよい。

●Compare the Images to Discover the Difference Each Clareon

☞ Alconクラレオンレンズの見え方の違いを表示。

●TECNIS Vision Simulator

☞ Eyehance、Synphony、Synergyのシミュレータ

●白内障眼内レンズ360度VRシミュレーション

☞ 参天製薬のサイト。Youtube上でも閲覧できる。レンズ製品名は不詳。

●Vision Simulator EyesArc

☞ 有料サイト(3千円/月)だが、全種網羅してる。

・低加入度数分節型眼内レンズ＝LentisComfort
・高次非球面眼内レンズ=Eyehance
・焦点深度拡張型眼内レンズ＝Synergy
・３焦点眼内レンズ＝Panoptix
・連続焦点型眼内レンズ＝Vivity

当ブログの白内障多焦点レンズの種類 も↑に準拠。

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VRゴーグルで疑似体験とかすぐ思いつくんだが、寡聞にしてきかない。
案外難しいのかな？

住友病院の御手洗先生のご講演 @ 大阪Ophthalmic Conference.

「多焦点眼内レンズ挿入→黄斑前膜発生→膜除去手術」で、視機能はどうなるか？という論文のレビューでした。

• 単焦点眼内レンズと比して、遠見矯正視力は変わらないが裸眼視力は遠近とも悪化する。
• そのため、多焦点レンズの意義が薄れる。
• 多焦点レンズ挿入後に、黄斑前膜が発生した場合には早期除去が望ましい。

　タイトル見たときは「軽度ならOK」みたいな話かと思ったが、「軽度でもダメっぽい！」という至極全うな結論でした。

VivityとPanOptixは棲み分けをする。

	Vivity	Panoptix
見える範囲の希望	中間距離まで	近方まで
ハログレの忌避度	ハログレを嫌う人が対象	ある程度許容できる人が対象
神経質かどうか	神経質な人でも可	神経質な人は不可
眼疾患の有無	許容度が高い	眼疾患がある場合は不可

　

●ActiveFocusは既に廃盤であり、Vivityがその上位アップグレードという感じ。

●術後の視力測定時にはオートレフ値ではなく、自覚屈折度を優先する。これは、近視に傾きやすいため。
cf.瞳孔径が小さいと近視化しやすい。

●面白いと感じたのは単焦点よりもBlurred visionが改善するということ。（Blurred Visionは屈折ずれにより生じると説明されていた）
ここら辺にも書いたように、「Farでの焦点深度が深いためか、遠方での度数ずれ許容度が高い」ためだろう。

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2023/7/2追記

Alcon Vision Educator で、単焦点、Vivity、Panoptixのsimulation像を見ることができる。よくできており、患者さんの説明用に重宝している。